急性创伤性凝血功能障碍（ATC）处理新知

静默

Intensive CareMed. 2014 Jul 8What's new in management of traumatic coagulopathy?

引言　　
大约33%的创伤患者在到达医院已经发生了创伤性凝血功能障碍。随着最近对创伤性凝血病机理的了解，提示休克诱导的组织低灌注以及组织损伤是导致凝血功能障碍的首要原因。医源性的血液稀释，低体温以及酸中毒会加重凝血功能障碍，同时使得这一过程更加复杂。因此损伤控制复苏（DCR）成为了大出血患者的标准治疗模式，包括快速止血（损伤控制外科，血管造影），避免过度稀释的容许性低血压，纠正酸中毒以及恢复组织灌注以及氧供应。

早期液体复苏：容量和类型起作用吗？　　
尽管常常使用SBP90mmHg定义低血压，但是心排量CO 要比血压更加影响氧输送。应该明确的是很多创伤患者确实存在出血，但是血压却在正常范围之内。确实如此，当存在难以控制的大出血时，大量的补液只会造成稀释以及低体温，并不能维持血压和CO。所以容许性低血压被推荐用于创伤患者的复苏，并且有证据显示是可以无法控制出血创伤患者降低死亡率的。对于大龄儿童以及成年人，严重创伤并且不存在颅脑损伤时，推荐使用容许性低血压直到出血得到控制。目前对于严重创伤合并颅脑损伤的患者，容许性低血压的效果怎么样还不清楚。复苏液体的选择也是至关重要的。一项系统评价指出使用胶体液和晶体液相比并不改善预后。最近的证据显示液体的选择，时机，使用量都是至关重要重要的，所以一项合理的液体复苏流程还是很重要的。

急性创伤性凝血病处理策略的更新　　
一方面，损伤发生之后会激活纤溶，并增加凝血因子的不稳定性。CRASH-2 试验是目前最大的安慰剂对照试验，比较了早期使用氨甲环酸对创伤患者死亡率，血栓事件的发生以及输血的影响。在这项研究中，作者发现早期使用氨甲环酸可以显著降低创伤患者的死亡率，并且因为出血导致的死亡率也显著降低，并且不会增加致命性和非致命性的血栓事件。并且他们强烈推荐早期（1h内）使用。因此系统性的使用氨甲环酸在最新的欧洲指南中得到了1A 的推荐。
另一方面，通过液体补充凝血因子是另外一项治疗急性创伤性凝血病的方法。可以通过输注新鲜冰冻血浆，血小板以及浓缩红细胞。1:1:1的比例输注在一些回顾性研究中指出是可以降低死亡率的。但是回顾性研究因为纳入患者的一致性太大，混杂因素无法控制并存在生存偏倚

使用凝血因子的机制　　
管理凝血是至关重要的，尤其是院前时间特别长的大出血患者。对于大量出血，纤维蛋白原是最先降低至最低水平的物质，这个时候补充纤维蛋白原是合理的。在最近的一项多中心研究中发现，创伤患者经常发生低纤维蛋白原血症，可以和不良预后有关。如果低于2.29g/l，会显著增加死亡率。有趣的是，Rourke 等人发现使用高比例的血浆并不能纠正纤维蛋白原的水平，使用体外补充纤维蛋白原（冷沉淀或者浓缩物）却可以纠正凝血功能，而且这些患者的预后往往较好。最新的欧洲指南推荐当大出血患者的纤维蛋白原功能障碍，或者血浆水平低于1.5-2.0g/l 时，使用纤维蛋白原或者冷沉淀（GRADE 1C）.然而支持补充纤维蛋白原作为一线用药的证据还是缺乏的，包括有效性和安全性，因此此类的干预性研究还是需要的。凝血酶原复合物PCC 以及活化Ⅶ因子，在一些单位作为大出血的治疗措施，但是无论是PCC还是活化Ⅶ因子都有严重的血栓事件。因此只有在逆转vitK 作用时使用PCC，而只有在其他止血措施无效的顽固性出血时使用Ⅶ因子。

总结　　
ATC在创伤发生后早期发生。损伤控制复苏策略避免了大量液体的使用，同时注重早期控制出血。尽管这些年有了很大的进步，对于明确RBC,FFP 和血小板的比例还需要更多的研究证实，以及凝血因子的补充是否可以作为一线用药都还需要更多的证据支持。（出自急诊医学资讯）

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