自制光导芯处理麻醉诱导后张口度降低气管插管困难一例

朱晓军

自制光导芯处理麻醉诱导后张口度降低气管插管困难一例

——为什么会出现麻醉诱导后颞下颌关节和寰枕关节僵硬？

患者女性，75岁，因“跌倒后右侧髋部肿痛活动受限24小时”于2017-04-07入院，DR示：右侧股骨颈基底部骨折，右侧桡骨远端骨折。CT示：右侧股骨颈基底部骨折，胸9、12及腰1椎体楔形变。入院诊断：1.右侧股骨颈基底部骨折；2. 右侧桡骨远端骨折；3.骨质疏松症；胸9、12及腰1椎体骨折（陈旧性或新鲜性）。床边心电图：1.窦性心律不齐；2.偶发房型早搏成对出现；ST改变。胸片和各种实验室检查无明显异常。予以气压治疗、低分子肝素钙抗凝治疗。拟于2017-04-13上午8时行人工股骨头置换术。麻醉评估：T36.6℃，P76次/分，R18次，BP143/74mmHg。神志清晰，查体合作。面部结构正常，张口度3指，下颌骨及牙齿发育正常，无缺牙，马氏分级2级，寰枕关节后仰角度35°。胸廓发育正常，心肺听诊无异常。术日晨入手术室后常规监测血压、SPO2及心电图，18G套管针开放静脉通道。面罩纯氧通气，咪达唑仑2mg、丙泊酚90mg、顺阿曲库铵15mg、舒芬太尼15μg顺序静脉注射，手控通气3分钟后可视喉镜插管，发现张口困难，张口度约2.5cm，和可视喉镜片厚度相近。头颈僵直，头部后仰角度明显降低，约20°，前倾也困难，约15°。可视喉镜片进入口腔尚可，进入咽部较为勉强，暴露喉部困难，无法寻找会厌。换人插管仍如此。暂停插管，面罩通气，准备帝视内窥镜，帝视内窥镜插入后发现口咽部被舌体填充，几乎无间隙进入，并有唾液沾染镜头无法插管。换光棒插管，因张口度低，颞下颌关节不松弛，难以有效提起下颌骨，感觉光棒无法调整到合适的位置，拟尝试普通喉镜联合光棒插管，但喉镜片只能插入一半，插管失败。予以口咽部吸痰后继续面罩通气，并立即准备自制的光导芯（姑且这样称呼吧），润滑后外面套上表面润滑过的ID6.5气管导管，呋麻液滴鼻收缩鼻腔黏膜，鼻腔再滴入数滴利多卡因胶浆，光导芯垂直插入鼻腔，顺利通过鼻后孔，继续推进见光斑位于甲状软骨右侧稍上方，略后退光导芯并轻微旋转再推进，见光斑位于甲状软骨左侧稍上方，后退光导芯，轻微向右旋转并推进，见环甲膜处显示明显光斑，继续推进有进入气管特有的弹跳感，顺光导芯顺利推送气管导管至气管，气囊充气接呼吸回路，通气良好。可惜的是，事出仓促，没想到拍照录像。

问题：为什么会出现麻醉诱导后颞下颌关节和寰枕关节僵硬，活动度降低，张口度反而低于清醒时？这样的情况导致插管困难的已有2例，前一次尚能插入喉罩通气，此次居然普通喉镜片只能插入一半。是否与顺阿曲库铵有关？

制作方法：

请参照我发布的另一篇帖子https://www.xqnmz.com/thread-90255-1-1.html。材料为：1.红光激光笔一个，保护帽孔用剪刀旋削开大。2.橡胶棒一小段。3.铝管一小段6cm左右。4.  2mm塑料光纤一根，长59cm。5.PVC材质鼻胃肠管一根（规格CH16）。工具为手术刀片、剪刀和万能胶。橡胶棒开孔以能正好通过鼻胃肠管为宜。铝管套入光纤，稍露头，缝隙间滴一滴万能胶加固，防止滑动。鼻胃肠管剪去后半段，保留有圆头的部分约60cm，光纤插入胃肠管，铝管插入胃肠管固定。胃肠管和铝管穿过橡胶棒孔，缝隙间滴一滴万能胶加固。胃肠管穿过保护帽孔，橡胶塞入保护帽内，激光笔和保护帽旋紧即可用。