分娩镇痛失败一例

小麻生

昨天下午快要下班前的20分钟产科通知要做分娩镇痛，马上要下班了，如果去做势必影响正常下班，如果不做，想到还在痛苦中挣扎的产妇肯定疼痛万分，急切盼望迅速解除痛苦，最后还是决定赶紧个她做，晚下班一会儿算了，毕竟病人要紧。

    18：20,带上物品，到产科询问产妇相关情况（初产妇，25岁，18：00查宫口3cm，胎方位等正常。8年前椎管内麻醉史及“阑尾”切除史），签协议书。

    18:35,硬膜外穿刺及置管顺利，回抽导管无异常，先给1％利多卡因3ml，5分钟后无腰麻体征，无头晕、唇舌发麻等现象，在给镇痛液（0.125％布匹卡因及2μg/ml芬太尼）6ml，然后持续给药6ml/h。

    19：00，产妇诉无明显镇痛效果，主要为腰痛，会阴部间断疼痛。检查导管无脱出，回抽无血。导管拔出1cm，再次回抽无异常，固定导管，追加上述镇痛液5ml，继续观察。

    19：10，产妇仍诉无明显镇痛效果，下肢也无麻木等异常感觉。检查双下肢皮温升高不明显，无明显镇痛平面。

    自己首先怀疑导管是否在硬膜外腔？因考虑上述镇痛液局麻药浓度很低，所产生的阻滞不至于使患者感觉肢体麻木，所以无法以肢体麻木来判断导管位置。同时此浓度局麻药能否引起阻滞区域皮温升高，也不清楚，所以以此来判断是否有阻滞平面也没把握。究竟导管是否在硬膜外腔？如何来判断？用高浓度的局麻药固然可以，但势必影响病人宫缩。再三考虑后决定用0.25％的布匹卡因，再做实验。

    19：20，追加0.25％布匹卡因6ml。

    19：30，产妇仍诉疼痛，但感觉两小腿发困。准备继续判定效果时，产科医生查宫口发现宫口已经开全。按照规定，宫口开全后要停镇痛药，只好拔除了硬外导管。

    19：40，收拾好东西回家了。到家已接近八点（18：30下班）。

    回家后心里很不平静，没有做好镇痛，感觉很对不起病人，让他们花了钱又没有得到应有的结果。同时也在不断反思自己的失误在哪里。

    总结的经验与教训有：

    1.硬膜外分娩镇痛的缺点是显效较慢、用药量大，有一定比例的镇痛失败率。有文献报道，跟手术硬膜外麻醉的失败率2 - 4%相比，产科硬膜外镇痛的失败率为 3.5-13.5%, 甚至更高24-32%。

    看来硬膜外镇痛确实有一定的失败率，不可能人人都很满意，本例可能正好如此。

   2.经过多变量分析，发现下列因素和硬膜外镇痛不全有关：硬膜外镇痛时间超过6h, 整个产程镇痛时间< 1h, 放置硬外导管时出现神经根性痛，首次剂量的镇痛效果不佳，胎位异常时（枕后位或臀位）。

    本例首次量效果不佳（1％利多卡因3ml，负荷量镇痛液6ml，总量9ml)，可能已经提示随后镇痛会出现不好的情况，但未引起重视。此时应该及时查找其他原因，而不是盲目加大剂量。

    3.宫口扩张 > 6cm时，采用腰硬联合的镇痛方法，可减少单纯硬膜外镇痛可能出现的镇痛不全。

    本例在18点时宫口3cm，硬外穿刺时未查宫口，此时可能> 6cm，因为整个活跃期只有90min左右，如果此时能采用腰硬联合的方法，较好的阻滞骶神经，可能效果更确切。

    4.需要继续解决的问题

    a.分娩镇痛时如何准确判断硬膜外导管位置，同时又对产妇影响小。

    b.分娩镇痛时，低浓度局麻药对阻滞区域的皮温变化如何？以后多加观察。

    c.硬膜外分娩镇痛时，第二产程的效果如何？以后也需多加观察。

（gujunchao战友　河南麻醉医师论坛）

雅典娜

分娩镇痛本来就有失败率的，只要我们在工作中找原因，找进步，找更好，更适应分娩的一套技术就能更好的克服失败率。

zyl-198072

为何不采用CSEA镇痛！起效快效果确切！

dachong

分娩镇痛本来就有失败率的，多做，熟能生巧。

水上漂

分享失败的方法也是大家学习的机会，非常感谢小马生的分享