急!求教大神此手术的风险及麻醉的选择..............

ZAJLTM

患者男，57岁，因双侧阴囊肿大，胀痛不适4月入院，入院后经检查考虑诊断为双侧精索鞘膜积液，拟择期手术治疗，自述既往史无特殊。入院查T36.5℃  P50次/分   R22次/分 BP188/95mmHg 口唇紫绀，双肺未闻及明显干湿罗音，心界向左下扩大，心率50次/分，心律齐。
心脏彩超：短缩分数FS 19.5%  射血分数EF 39.9% 每搏量SV 46.2ml/b 心率HR 52次/分 左心房增大，各腔径大小在正常范围。心室壁厚度正常，运动无异常。各组瓣膜形室壁运动未见节段性异常。提示1.左心房增大 2.心动过缓 3.左室收缩及舒张功能下降。
胸片：双肺纹理增多
心电图：心率50次/分（尚未做阿托品激发试验） 一度房室传导阻滞
血常规 肝肾功及凝血4项无明显异常。
本人在基层卫生院工作，医疗设备差，在此请教大神们次台手术麻醉的风险及术中注意事项？
1.次台手术麻醉方式的选择,那种麻醉相对更安全？
2.患者射血分数低,射血分数达到多少才适宜麻醉及手术？风险才相对较小？
3.如果选择硬模外麻醉,麻醉及术中重点需要注意的事项？

ZAJLTM

坐等大神出现...

曹智蕙

我才毕业不久。在这里说一下我的看法。这个老人平时在家里做些什么活，心功能有没有评估？然后心脏彩超示左心房大但是左心室不大？？？？彩超又说他没有二尖瓣狭窄或二尖瓣返流？？？一般高血压首先都是左心室腔代偿性增大吧。你确定你们医院的彩超医生看准了吗？高血压病史多少年？有无服用药物？射血分数太低是因为心脏长期的后负荷巨大压力。建议先控制血压。射血分数低不是腰麻的禁忌症。心率很低。全麻药物大多抑制心肌细胞。到时使心率更慢。患者的肺部没有很大问题。行腰麻的话。全身血管会扩张。心脏前后负荷会减轻。全身灌注血量会适度增加，心率会代偿性增高。我个人认为腰麻更安全。我们医院射血分数大于50%。术中如果出现一度房室闯到阻滞不需处理。术中严格注意补液量及补液速度。心率低于50才可用药。不可随便用增加心率的药物。把血压控制平稳。问一下病人的高血压病史。如果很久了，注意看心肌酶谱和肾功能。最重要的还是心功能评估。

水中月

“口唇紫绀”临床怎么解释？肤色如何？嗜铬细胞瘤病人常见肤色异常及高血压，建议将肾上腺做个彩超。
“双侧鞘膜积液”，有必要与肝腹水鉴别一下：病人长期酗酒吗？血吸虫？肝脏打一个彩超看看。
高血压与心动过缓，有必要请内科会诊一下，控制几天看看。
仅仅依病史而言，可以做硬模外麻醉，注意循环稳定，术中不要让血压降得太低。升压、降压药物都要准备好。

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1、因是双侧精索鞘膜积液，拟择期手术治疗，故可暂停手术治疗，请心内科会诊，控制血压，做阿托品实验。
2、患者既往是否有心悸，胸闷，头痛头晕？平时的活动耐力如何？心功能几级？自述既往史无特殊，患者男，57岁，心功能估计在二级以上，可选择腰硬联合麻醉，控制麻醉平面在胸10以下，术中备好阿托品、异丙肾，升压药，降压药等，维持循环稳定，估计没啥问题。

方丈爱飘柔

我感觉心脏彩超好像有点问题，EF只有39.9%，但是瓣膜竟然没有问题！这个我就不懂了。
我建议还是先心内科会诊了再说，虽然是个小手术，必要的检查还是需要的。
麻醉准备方面还是选择椎管内麻醉，首选腰麻，硬膜外可能会阻滞不全，平面不要弄高了，一般还是能做下来的。

最后的实习生

口唇紫绀。病人是什么职业，本身肤色的问题考虑进去了没有。同楼上，对你们的心脏彩超有点困惑。

leizuoying

我也做过心律在50次左右，老外也没有做阿托品试验，我就在手术室给他推点阿托品试试！结果对阿托品还是蛮敏感的！楼主在基层医院，患者很有可能从事体力劳动，心律慢一点也是正常！

caixiaolily

同意六楼的意见，此患者疑点太多不要仓促手术，慎重起见，多学科会诊，确诊有无其他疾病，再行手术治疗，我建议手术选择全麻，安全性更高。

rxjde

57岁， P50次/分   R22次/分 BP188/95mmHg 口唇紫绀，双肺未闻及明显干湿罗音，心界向左下扩大，心率50次/分，心律齐。
心脏彩超：短缩分数FS 19.5%  射血分数EF 39.9% 每搏量SV 46.2ml/b 心率HR 52次/分 左心房增大，各腔径大小在正常范围。心室壁厚度正常，运动无异常。各组瓣膜形室壁运动未见节段性异常。提示1.左心房增大 2.心动过缓 3.左室收缩及舒张功能下降。



有几点值得怀疑：
口唇紫绀首先想到心脏有问题，或是肺有问题，肺心病，心界向左下扩大，是左心室肥大或增大的体征，你的检查好像心肺都没问题！
最值得怀疑的是你的彩超，每搏量那么小，EF很低，左房大，也没有二尖瓣关闭不全，且节律运动无异常，结果却报舒张收缩功能降低！！
建议复查彩超，若确实如此，建议心内科会诊，手否有扩张型心肌病，或其他型心肌病。因为他的心肌收缩力差！！
若要手术，建议选择低位硬外，控制好平面，维持现有的心率，血压也不要降的太多！！必要时泵注正性肌力药物！

毘陵驿

一方面可以请心内会诊，明确诊断，正告家属，取得理解；另一方面，个人觉得麻醉倒还是骶管阻滞为最好，几乎无血流动力学影响。

麻醉栾

回复 3# 曹智蕙


    兄弟，我跟你的看法有点不一样，我不建议打腰麻，腰麻平面上的太快；即便是平面上的不高，循环波动也大。
我还是建议打硬膜外。
   个人观点，求指导。

mz61142549

建议先请内科会诊做全面检查。对于择期手术至少要等病人血压平稳，心率50BPM有条件做阿托品实验。麻醉还是选择硬膜外。

ggniu

心率低不一定是心脏本身的问题，有可能是高血压导致的反射性心动过缓，先处理高血压。
建议复查彩超，原彩超结果有点看不太懂。
多科会诊，先把诊断搞明确，我估计这个患者的最终诊断得好几个，鞘膜积液的排名肯定不靠前。
腰麻是首选，轻重比重都行就不能使等比重，实际就是鞍麻，只麻醉鞍区，把平面控制在T11以下，对呼吸循环基本没有影响，明显优于硬膜外麻醉。

独孤智

我感觉此人麻醉风险极高！！！不是急症，最好查清楚
心肌收缩力太差，做单纯硬膜外或全麻，反正最好不要腰麻。最好监测有创动脉压，备好血管活性药