咽喉部手术的麻醉

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首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科李梅教授以“咽喉部手术麻醉”为主题，通过相关典型病例分析，对临床常见的咽喉部手术及麻醉相关风险作出精彩演讲。

咽喉部手术种类多，常涉及舌根、会厌、声门等气道问题，在建立气道、维护气道及麻醉诱导时都存在较大风险，大部分喉部手术时间短，上支撑喉镜时咽部刺激强烈，易引起心率减慢，且心跳骤停发生率高，血流动力学变化大；需建立及维护气道、麻醉与手术共用气道，术后要求快速苏醒，要求喉科及麻醉科两科医师协商、密切配合。

麻醉需关注的问题主要有：

① 保证患者循环稳定。咽喉部手术上支撑镜常引起血压及心率剧烈波动，因此上镜前应加深麻醉，减轻上镜反应。若上镜后仍存在血压高、心率慢等问题，可使用血管活性药物。出现心率明显变慢时，喉科医师松镜比使用阿托品等药物效果更快。为避免术中刺激引起患者反应，使用大剂量麻醉药物对快速苏醒造成挑战，应采用丙泊酚、异氟烷等起效快、有助于加深麻醉，且代谢快、有利于快速苏醒的短效麻醉药物。目前，新型麻醉技术及插管工具，为咽喉部手术提供了较大便利条件。

② 气道安全性为麻醉需注意的重点。激光手术中燃爆是涉及气道安全性较严重的问题，激光打破套囊，泄露的氧气与激光接触可能引发爆炸。为避免燃爆意外，李梅教授建议：采用双套囊气管插管，套囊内注气改为注入生理盐水，激光输出功率不高于8W，采用抗激光的金属导管（15W时才发生穿孔），使用盐水纱布围绕管子周围，维持气管导管内氧浓度<40%。

③ 与喉科医师共同维持及保护气道。因咽喉部手术特殊困难气道多见，手术的特殊性导致麻醉的特殊性，主要为：术前评估困难、尤其是儿童肿物气道的评估。儿童较难配合检查，无法使用纤维喉镜探查声门情况，气道存在不同程度呼吸道梗阻，处理气道、诱导及清醒都存在困难。困难气道的麻醉诱导期及术中气道管理都存在较大风险。

咽喉部手术困难气道较多见，给麻醉医师带来了巨大的挑战。以下为3例临床常见较典型的困难气道患者麻醉处理方法及建议：

病例1

患儿男，3岁，17 kg，诊断为喉乳头状瘤后声门粘连。

麻醉风险 乳头状瘤患者存在明显的呼吸道梗阻，很难评估气道情况；声门上下被大量瘤组织堵塞，试插容易引起损伤；无法清醒插管，无法看清声门，插管失败后可能存在面罩通气。因此，术前应评估：清醒及睡眠时呼吸困难程度 ；气管受累程度；手术次数；有无麻醉意外史；耳鼻喉专科检查，上呼吸道感染检查（若有感染，麻醉清醒期因麻醉深度浅，拔管时分泌物刺激容易导致喉痉挛）；对反复手术患儿，可根据上次插管录像确定插管部位。

术前准备 各种型号气管导管、管芯；喷射呼吸机；紧急气管切开装置；麻醉诱导时，有经验的耳鼻喉科医师在场，一旦出现面罩通气困难时，耳鼻喉科医师立刻行紧急气管切开。

建立气道的方法 主要有经口气管插管；若有气管造口，可经造口插管；也可由喉科医师经硬质支气管镜插管。

诱导原则 慢诱导，静脉诱导为主，诱导后评估面罩通气的有效性，保留自主呼吸，有充分的氧合时间，提高缺氧耐受时间，充分判断气道情况后慎重选择肌肉松弛药。

诱导方法 方法一：判断气道情况静脉给予氯.胺.酮进行诱导，随呼吸进行面罩试通气，通气顺利则给予常规麻醉药芬太尼、丙泊酚等进行麻醉，并选择琥珀胆碱等快速起效的肌肉松弛药进行快速气管插管；面罩通气困难时，加深麻醉，保留自主呼吸，应用地卡因等进行表面麻醉，挑起喉镜，根据声门气流位置选择插管位置。方法二：可吸入七氟烷，保留自主呼吸插管，但七氟烷诱导时间长，至插管时可能出现呼吸抑制。一般摒弃不用。

若插管失败，喉科医师通过直接喉镜插管或环甲膜穿刺喷射通气，也可进行紧急气管切开。

麻醉维持 全静脉维持，间断暂停呼吸进行手术，呼吸暂停期间避免脉搏血氧饱和度（SpO2）过低。根据SpO2进行插管及拔管：SpO2 降至80%以下时插管供氧，SpO2 升至100%时再拔管进行手术操作。

清醒期管理 自主呼吸良好、清理分泌物后不必彻底清醒即可拔管，准备琥珀胆碱应对声门痉挛的发生，术后取侧卧位预防误吸。拔管时需喉科医师在场。

病例2

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者

麻醉风险 所有OSAHS患者均应被视为存在困难气道，特殊点在于面罩通气困难、气管插管困难；术中口咽部操作增加气道管理难度，困难气道影响麻醉诱导期、苏醒期管理。

术前评估 采集病史了解既往全麻手术经历，应特别关注第一次全麻后的重要事件。进行一般检查、专项检查充分了解全身及通气情况，判断气道情况后确定选择经鼻或经口插管。一般选择经鼻气管插管，优点在于：利于手术操作和术野的暴露，减轻开口器对气管导管的挤压，更易获得成功，非常有利于术后需延迟拔管的管理。

术前准备 口咽表面麻醉药品及装置；鼻腔气管插管的全套器械、经鼻气管导管、光导纤维支气管镜；喉罩、特殊气管插管设备；紧急气管切开装置等。为减少痛苦增加患者配合程度，并遗忘手术过程，采用清醒镇静术，应用镇静类和镇痛类药物咪达唑仑加芬太尼或右美托咪定。行经鼻腔表面麻醉。

该患者延迟拔管，拔管注意事项包括：意识恢复，自主呼吸良好；无活动性出血；不吸氧情况下动脉血氧饱和度（SaO2）维持在93%以上，喉科医师在场。

病例3

患儿男，1岁，10 kg，左侧支气管异物7 d，左肺听诊无呼吸音，右肺听诊呼吸音清。胸片左肺呈片状影。体温38.2℃，咳嗽、痰多，无呼吸困难，血氧饱和度100%。

麻醉风险 异物取出后大量分泌物可能造成完全阻塞，存在术中窒息的风险，出现面罩通气困难，面临紧急气管插管危险。缺氧耐受差，气道敏感度高，易出现支气管痉挛及低氧血症。

此类患者术前应备好吸引器、小儿支气管纤维镜等装置及各种麻醉药物及抢救药物，稀释好至儿童剂量可直接应用。当术中出现窒息，面罩通气困难时紧急插管，通过导管吸痰，也可预防性的采取健侧垫高体位；应避免引起痉挛的因素，保持一定麻醉深度，可预先给予激素，并准备好解痉药。随时听诊双肺并与麻醉前进行比较，根据双肺通气情况评估异物取出是否干净。

肌肉松弛药的使用虽存在争议，但充分的肌松可以保证气道松弛，声门充分张开，便于操作，可避免呛咳及喉痉挛的发生，因此建议诱导时使用起效快速、作用时间短的氯化琥珀胆碱等药物，插管后若通气良好则继续使用中效肌肉松弛药，手术结束时应用新斯的明进行拮抗。术中若出现异物取出过程中掉落至喉或正气管，当不能迅速取出时，应将异物再推回到异物原所在的一侧支气管。

李梅教授最后指出，麻醉科及喉科医师密切配合是咽喉部手术成功的关键，术前应做好评估，准备应急预案，遇到困难可进行多科会诊，严密监测术中呼吸情况，保证患者有效通气，还应密切观察麻醉清醒期及术后患者情况，保证患者获得良好转归。

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