头条 | 大量输血或与老年患者术后认知功能障碍有关

静默 · 发表于 2016-7-28 00:56:42

事情经过
患者，男，75岁，工人。身高162cm，体重65kg。贫血面容。吸烟25年，戒烟20年。少量饮酒。平时能步行上三楼。有高血压史10年，服用硝苯地平和拜心通，血压可控制在130/80mmHg。糖尿病史7年，口服拜糖平，现注用胰岛素，空腹血糖在6~7mmol/L。有肾功能不全（肾盂积水）：尿素17.23mmol/L，肌酐271.9umol/L。血红蛋白Hb80g/L，术前静脉输注蔗糖铁。心电图正常。超声心动图示：左室射血分数69%，心动能正常。术前认知功能正常，无意识障碍。患者因跌倒致右股骨颈骨折，在腰硬联合麻醉下行股骨近端防旋髓内钉固定术，术中因肌间小动脉出血，发生一次短暂低血压，最低达60/40mmHg，患者出现短暂意识淡漠，呼之不应，经加快输血输液和升压药治疗后好转。手术历时4.5h。术中输RBCs：800ml，FFP：200ml。术后回ICU三天内相继输RBCs：1400ml，FFP：200ml，共输用RBCs：2200ml。术后出现38℃弛张热，双肺感染，意识水平下降，对答不切题，言语含糊，不认识自己的医生，经神经内科会诊考虑为“脑灌注损伤”。患者术后生命体征平稳，血压158/70mmHg，心率84bpm，呼吸15次/分，尿量100ml/h，术后Hb一度降至44g/L，输血后升至80g/L。术后血气基本正常，不同Hb水平的血气值见表1。

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2016-7-28 00:55 上传

原因分析

患者术后发生意识障碍是“脑灌注损伤”还是大量输血引起？术后认知功能障碍（POCD）的原因是什么？患者术中除有一次低血压外，经过均比较平稳，术后循环功能一直在正常范围，尽管Hb低至44g/L，但SaO2：98.8%，PaO2：128mmHg，乳酸值1.0mmol/L，并未出现组织灌注不足征象，因为生理上心脑灌注优先，脑血流是有保证的。但我们注意到老人术后发烧38℃，中性粒细胞上升至83.1%，有双肺感染，术后CRP最高达72.8mg/L，POCD越来越重，但至术后25天CRP降至8.2mg/L，认知功能逐渐恢复，于术后30天出院。作者发现CRP与认知功能之间似乎存在有意义的相关性。CRP是患者炎症反应指标之一，炎症反应是否可由大量输血引起或加重？据Zhu等（1）报道，POCD的危险因素有：老年，低教育水平，低体重和失血多。输用RBCs>3U者是老年髋关节置换术POCD独立的危险因素。高炟鹏（2）等也发现髋关节置换术POCD发生率为27.3%，输注RBCs>500ml者占26.8%。全身炎症反应增强是POCD的病因之一，因为输血可以激活和加大急性炎症反应。本例虽不是髋关节置换术，但RBCs输注已超过3U达12U，而且CRP反映有明显的炎症反应，而认知功能也随着CRP的正常而恢复。

作者：北京中医药大学东方医院麻醉科邓硕曾周英杰

参考文献
1.Zhu SH, Ji KH, Gao DP, et al. Association between perioperative blood transfusion and early postoperative cognitive dysfunction in aged patients following total hip replacement surgery.Ups J MEDSci 2014,119:262~67.
2.高炟鹏，张明强，孙合亮，等.术中输血与老年髋关节置换术后认知功能障碍相关性的初步研究.临床麻醉学杂志2013,29:1031~32.

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baichidekuaile · 发表于 2016-7-28 22:10:34

很好的病例，低血容量下到底是机体组织缺氧厉害还是脑组织缺氧厉害？输血对于这种情况利还是弊？

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