【精华】缩窄性心包炎手术的麻醉总结

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1.缩窄性心包炎的麻醉处理，是麻醉中最困难的病例之一，也是引起【麻醉死亡台上】的主要病种之一。

2.楼主很全面的病例介绍，提出处理的重点要则，非常宝贵的处理经验。谢谢！我深信，对年轻麻醉医师，肯定是一堂“麻醉处理必须密切联系病情”既实用又生动的教学，希望共享，得到钻研。

3.缩窄性心包炎的病情严重程度各异，主要与病期长短、病情程度、病因不同，心功能减退和血流动力学干扰程度有关。所以，麻醉处理必须【紧密结合临床病情】来处理，必须从病理生理影响的角度着手，全面思考，个体差异化用药和输液，具有绝对头等重要的份量，绝对禁忌“用药刻板从事、一成不变”。否则，稍有不慎，就非常有可能病人会在“一针下去”后急骤猝死，回天无术。这种病人猝死手术台的历史，具有典型性，以往并非罕见。

4.缩窄性心包炎的病源主要有二大类：

因结核性疤痕引起的缩窄，是主要的常见病源，病期较长达几年十几年，故称“慢性缩窄性心包炎”，病人的心脏代偿功能已得到全面发挥，麻醉处理的风险和负担可以稍轻（我国因肺结核病的控制，近20余年来此类病例已显著减少）。

因细菌性感染的化脓性心包炎，是最严重类型的缩窄性心包炎，发病急骤、病期较短，几个月内就可出现明显的心包缩窄征象，血流动力学影响急骤，心包增厚和心包粘连严重，手术分离相当困难，有突然戳破心脏的危险。对此类缩窄性心包炎病例的麻醉处理，更加需要高度警惕，骤变事件随时可能发生。

5.缩窄的部位，对病人的整个预后，起着关键性作用。缩窄部位主要在左心室面及上下腔静脉周围者，血流动力学影响最为严重，常致术前的血压，低于正常（80-90mmHg)，脉压窄小于20mmHg，心率100bpm左右，脉搏触诊如游丝，静脉压高度升高，全身浮肿，肝肿大，腹水，呼吸急促，不能平卧，少尿，饮食困难，生活完全不能自理。这是麻醉处理最最困难病例之一，恰当的处理需要有这方面经验丰富的麻醉医师来超渡，年轻医师或无这方面处理经历的医师，以当副麻最为恰当。麻醉处理，犹如“走钢丝”的譬喻，是最恰当不过的。

6.有时，外科医师 过度“松解”心包上的疤痕束缚，导致术后“心脏急性扩大”右心衰竭，无法代偿，也是术后主要致死原因。
（经验谈）

(山东论坛应诗达教授的指点)

xyz-cn99

非常感谢应老的指导，缩窄性心包炎在较大医院已经罕见，本地区经济欠发达，此类病例相对较多。如应老所说，麻醉风险极大，我科早期因处理经验不足诱导过程死亡，术中心律失常，大出血死亡不在少数。
总的来说，诱导关，心律失常，心包剥脱前后的处理是三大难关，稍有不慎即可导致严重后果。此类手术外科医生的水平也很重要，密切的配合是保证成功的关键。

xmpain_dxy

非常支持楼上的说法，这种心包炎我做过，是比较难处理的，看到管理员这一贴，真是又复习了一遍，谢谢楼主

xyz-cn99

1.诱导关最为重要，麻醉用药剂量稍大，容易一针致命。选用对血压影响最小，严格控制小剂量、慢注射、边用药边观察，非常慎重、严格掌握。绝对禁忌使用常规全麻药和剂量。
2.心律失常相对较少见。心脏表面刺激，仅是偶发室早而已，一般无需处理。
3.分离粘连戳破心脏出血，止血困难，则是严重的大关。
4.输液关：【宁慢少而不逾】，是个大关。心脏减压后，组织潴留的液体回吸收，血容量骤增，容易诱发心力衰竭。
5.剥脱后，强心是个大关，常需使用小剂量速效西地兰和利尿药，避免心脏膨胀，维持心排血量，以保持血压稳定为大前提。

6.总之，缩窄性心包炎手术的麻醉处理，是一个【麻醉处理必须与病情紧密结合】的典型病例，有相当的困难性，可形容为如履薄冰，也可检验麻醉者的处理素质和成熟程度。

(山东论坛应诗达教授的指点)

ywy

支持楼上的说法,手术一般是先松解流出道,再松解流入道

小麻生

时间：2007.02.28
地点：麻醉科学习室
主题：缩窄性心包炎麻醉议案讨论
主持人：曹剑
参与人员：泸州医学院实习同学   遵义医学院实习同学
内容：
一、荆玲玲同学发言：（术前术中注意事项）
  1，术前评估病人病情，改善病情，纠正水电解质紊乱。
  2，术中对病人心率、血容量监测。
二、曹老师补充：
1，术前对病情评估，选择麻药。
2，术后，对病人的管理，是否拔管？是否呼吸支持？
三、李丽发言：（术前术中注意事项）
1，术前对病情评估。
2，术中维持一定的心率，控制液体入量、强心、利尿。
四、代志国发言：（病理生理改变）
1，回心血量降低——心排量降低——血压下降
2，体循环淤血——肝大、腹水、电解质紊乱
五、曹老师补充、讲解
1，病因：结核、癌症等
2，病生：a、充盈受限——心排量降低
         b、心率增快
         c、上、下腔静脉回流受限——静脉压增高、腹水、浮肿。
         d、呼吸对血压的影响：潮气量过大，压迫心脏，血压下降。尤其心包剥离后。
3、麻醉
术前准备： a、病人病情治疗的情况、基础病的治疗。
           b、作好动 静脉穿刺的准备
           c、诱导前充分吸氧
           d、麻醉药物的选择：1)对心肌影响小的药物如芬太尼 2)避免使用使心率下降的药物  3)肌松药选择快速、高效的药如爱可松、司可林
术中：A 监测心电图。
      B 输液 1）、控制液体：剥离心包前：等量输液，失多少，补多少；剥离心包后限制输液、避免充血性心衰。
             2）避免输晶体液，一般用代血浆。
      C备抗心律失常的药物，正性肌力药：肾上腺素、异丙肾上腺素。多巴胺全程使用。
      D、维持一定的心率，术中维持在100次每分钟以上。可以靠多巴胺OR肾上腺素TCI维持。
      E、避免心衰、心包剥离后心跳骤停、避免心包过快的剥离。
      F、潮气量控制较小，避免压迫心脏，频率可提高至18-20次每分钟。
      G、术中一定要利尿，但不主张强效的利尿药。
术后：不拔管，呼吸支持1—2天
并发症：心律失常，术前发现有心律失常的患者，尽量另外择期手术。术中维持心率尽量用身肾上腺素。
总结：正确，优质的麻醉对缩窄性心包炎治疗的重要性
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（西南麻醉论坛）

苯苯猫猫

了解疾病的病理生理学，处理起来要方便的多

刘伯

有个小意见：低钾又低钙的病人，严重的应先补钾，以防补钙后造成更严重的低钾，不知对否，见笑了。

老骥伏枥

有个小意见：低钾又低钙的病人，严重的应先补钾，以防补钙后造成更严重的低钾，不知对否，见笑了。
刘伯 发表于 2009-9-6 23:32

                               
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我觉得从理论上说应该有理。周一给你答复！

love1120

感谢分享，看了各位老师的帖子，学到了很多东西。

米米

请教一下，大量心包积液，准备做心包剥离的麻醉能否参照缩窄性心包炎的麻醉进行？

dacong

讲的很好，学习了，这种麻醉见得少。

莫汀兰

感谢分享，看了各位老师的帖子，受益匪浅。

paloc

学习了，我们这里常规放picco