脓毒症治疗新进展

静默 · 发表于 2017-6-12 21:11:47

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对于麻醉医生而言，术中管理的核心是循环的管理，即应尽可能确保血流动力学平稳。要确保循环稳定，则必须兼顾血管张力、容量状态和心脏状况三大因素，而脓毒症，尤其是感染性休克病人在这三个方面都可能存在问题。此外，脓毒症病人手术往往是急诊手术，这些都会毫无疑问的增加麻醉处理的难度。因此，尽管本文题目是“脓毒症治疗新进展”，尽管文章强调了早期识别、控制感染、及时抗生素治疗及液体复苏是脓毒症治疗的核心目标，但在术中，麻醉医生的目标依然是稳定的血压、不能太糟糕的内环境、可以接受的凝血状况以及不能太低的血红蛋白浓度。务必确保病人是“活着”接受外科手术治疗，在此基础之上，追求病人一个最佳的Outcome!（朱斌北京大学国际医院麻醉科）
由于麻醉医生的监测和复苏经验丰富，因而他们是脓毒症患者的理想治疗医生。在脓毒症患者统一复苏治疗目标依旧不明朗的情形下，麻醉医生具有解读血流动力学参数的经验和知识，并能够把这些原理运用到这些患者治疗中。尽管脓毒症诊断标准不是很完善，但是早期识别、控制感染、及时抗生素治疗及液体复苏，依然是脓毒症治疗的核心目标。

脓毒症治疗新进展

Todd Dodick, MD; Steven Greenberg, MD; Michael O’Connor, MD

王永旺天津市第一中心医院麻醉科翻译

彭勇刚佛罗里达大学医学院麻醉科审校

一个有经验的医生，简单观察患者后就可以诊断脓毒症；但是，许多医生确不能给出具体的脓毒症诊断依据。这些原因可能是，他们还不能充分理解并掌握脓毒症的基础病理生理变化。2016年年初，发表了一个新的专家共识[1]，寻求进一步确切定义脓毒症和感染性休克。依据新的共识定义，脓毒症是由感染引起的宿主反应失调，导致的致命性器官功能障碍；而感染性休克是其中一部分由于脓毒症引起的严重循环、细胞及代谢异常，比脓毒症死亡风险发生率更高。之前指南诊断全身炎症反应（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）患者，采用四个指标包括：体温、心率、呼吸频率和白细胞计数；这些指标具有很高敏感性，但缺乏特异性，尤其是老年患者[2]。新的指南摒弃了这些SIRS指标。然而，他们更关注序贯器官衰竭评估（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）评分系统，这是通过测量患者器官功能或衰竭速率（包括呼吸、循环、肝脏、凝血、肾脏及神经系统的评分系统）[3]。SOFA评分已经被证实与患者重症监护室死亡率增加有一定关联性[3]。脓毒症开始确诊后，SOFA评分2分或更高于患者基础水平，其院内死亡率高达10%[1]。麻醉医生可以利用SOFA评分，识别行手术或其他治疗的急性危重症患者。一个新的快速床旁诊断脓毒症的专家共识，给出了新的诊断标准。快速脓毒症相关器官衰竭评估（qSOFA）评分系统有三个标准：呼吸频率＞22 bpm，意识改变及收缩压＜100 mmHg。对于怀疑有脓毒症患者，采用qSOFA评分系统，任何医师都可以快速识别，并评估符合至少两个标准以上的患者诊断为脓毒症，启动快速对症治疗和进一步评估器官功能障碍[4]。这个系统可以用在急诊科和其他门诊科室。但是，qSOFA的有效性，在日后会得到进一步的验证。

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qSOFA ≥ 2 表明患者预后很差，应该让之前不了解该评估系统的临床医生，警惕感染可能性。信息来源：Singer M, Deutschman DS, Seymour CW, Shankar-Hari M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 2016;315:801-810.2012脓毒症患者拯救运动指南，阐述了治疗严重脓毒症患者的纲要，并奠定了治疗基础，包括早期识别、病原菌控制、复苏和及时抗菌素治疗[5]。一项近期研究表明，及时给予合适的抗菌素治疗，可以影响重症监护室和住院置留时间[6]。对于许多脓毒症患者，病原菌控制需要到手术室、介入手术室或其他治疗室完成，而此操作要求麻醉医生全程监护。

手术室内脓毒症患者复苏在ICU、急诊科或病房治疗的基础上，麻醉医生将很有可能在手术室内，给脓毒症患者提供持续复苏治疗。除了基本监护外，脓毒症患者需要有创监测。有创动脉监测，可以提供可靠的动脉血压来指导复苏治疗。当外周静脉通路不能保障液体治疗时或长期需要给予血管活性药物时，患者可能需要中心静脉通路。重要的是，我们要学会辨别脓毒症患者对于容量复苏治疗的反应性。中心静脉压力（CVP）是一个很差的预测患者对容量复苏反应性的指标[7]，但是CVP仍然还是一个普遍被采用的容量评估的指标[8]。研究表明，脓毒症患者容量反应性预测，有创动脉的脉搏压力变异指数（PPV- 正压通气时，脉搏压力随着吸气和呼气变化）要优于CVP，可以在临床适合情况下使用[9]。但是在以下几种情况，脉搏压力变异指数（PPV)可能失效，包括但不限于非窦性心律、低潮气量通气、呼吸机与患者不同步呼吸、胸壁或肺脏顺应性变化、肺动脉高压、腹内压力增高或开放胸腔[9,10]。2001年，Rivers等发表了他最具代表性的文章，脓毒症患者早期刚入急诊科6小时内，采用平均动脉压（MAP）、CVP及混合静脉氧饱和度（ScvO2）参数规划早期靶向复苏（EGDT）流程来指导患者复苏治疗[11]。这个方法很快得到业内人士的认可采纳，最近并在一些系列研究中，与标准方法进行对比研究。然而，研究结果得出：与标准方法比，EGDT并没有显示出多大优势，但也没有劣势[12-14]。在临床上还没有关于血流动力学目标指导脓毒症患者复苏治疗达成共识以前；无论是否应用有创监测，脓毒症休克患者EGDT治疗，依旧是控制这些患者病情的合理流程。有关监测什么和应用什么标准指导液体治疗的讨论仍在继续，将不可质疑地受到用来识别脓毒症患者的那些新发明快捷工具的影响。

维持血压在脓毒症休克患者复苏治疗中，平均动脉压是最为推荐的监护参数[15]。Rivers和其他试验，坚持选择MAP 65 mmHg 作为维持组织灌注压力。一项最近多中心、随机研究，对比维持低MAP（65-70 mmHg）与维持高MAP（80-85 mmHg）目标压力，发现在脓毒症患者治疗中死亡率没有区别[16]。维持足够的血压，传统需要联合液体输注和血管活性药物支持治疗。脓毒症患者复苏治疗，晶体液和胶体液都会使用。在外科患者中，平衡盐溶液如乳酸林格氏液或电解质液，要比盐水较少导致酸中毒和肾损伤[17]；在脓毒症患者中，平衡盐溶液引起较低的院内死亡率[18]。白蛋白已经被证明，对于脓毒症患者，尤其脓毒症休克患者，其复苏治疗要优于晶体液[19,20]。但是，它的优势与费用相比，其性价比大打折扣。目前，淀粉溶液应该避免在脓毒症患者复苏中使用，因为它们可能会增加死亡率、急性肾损伤风险及肾脏替代治疗风险[21]。如果液体治疗不能有效地维持足够的血压，去甲肾上腺素可能会被选择应用来提高血压。与多巴胺比，去甲肾上腺素引起死亡率和快速室性心律失常发生风险都比较低[22]。应用血管加压素0.03 U/min 辅助去甲肾上腺素来维持血压，但是这种配伍并没有降低死亡率[23]。如果最大剂量去甲肾上腺素和血管加压素不能有效维持MAP ＞ 65 mmHg，那么可以加用肾上腺素或其替代治疗。脓毒症患者维持MAP药物中，苯肾上腺素一般考虑为第二或第三线用药，但也可以用在哪些儿茶酚胺类导致心律失常的患者中[5]。

复苏检测一个评估复苏有效性的方法就是，测量中心静脉血氧饱和度（ScvO2）。ScvO2是从窦房结合处获得的，并不是从肺动脉获取的混合静脉氧饱和度（SvO2）；其与脓毒症最初开始复苏有很好的相关性[24,25]。而复苏早期6小时后，这种相关性可能会逐渐降低[26]。脓毒症患者，ScvO2通常高于基线。在Rivers EGDT试验中，预案设定目标ScvO2至少为70%，意味着相比氧利用，患者有充足的氧输送平衡。尽管Rivers试验中应用ScvO2，由于需要中心静脉通路，脓毒症患者复苏中应用ScvO2还是有很大的差异性[27]。除了应用静脉氧饱和度来评估循环外，在没有中心静脉通路时，我们可以用血清乳酸水平及乳酸清除率来评估。抽取间隔2小时以上两个血液样品，对比乳酸水平可以计算得出乳酸清除率。这个差值可以用来评估脓毒症患者复苏的效果。这种方法已经被证实不比ScvO2差，目标乳酸水平至少降低10%[28]。乳酸清除率结合传统脓毒症治疗方法，可以使脓毒症患者死亡率降低[29]。输注血液制品和给予正性肌力药，也可以用来增加ScvO2和减少乳酸水平。但是，一个最近多中心、随机研究得出结论[30]，脓毒症患者应用血红蛋白浓度7 g/dl或9g/dl为输血标准比较，并没有什么差异。因为大多数患者的中心静脉血氧饱和度高于70%，脓毒症患者需要给予或正性肌力药如多巴酚丁胺并不常见。

依托咪酯与其他麻醉诱导药物比，依托咪酯具有较轻的心血管抑制作用，但是它可以直接抑制11β-羟化酶，减少肾上腺类固醇合成[31]。脓毒症患者气管插管给予单次剂量依托咪酯，有可能增加肾上腺皮质功能不全的风险，并可能导致死亡的风险[32,33]。所以，依托咪酯在这类病人中应用要倍加谨慎。

类固醇代替治疗所有脓毒症休克患者，早期类固醇替代治疗并没有被证实有益处[34]。尽管持续给予液体复苏治疗和多种血管加压素支持治疗，脓毒症患者仍然存在低血压时，可以每天给予共200 mg 氢化考的松分剂量替代治疗。一旦缩血管药物停止使用，氢化考的松也可逐渐停药。

严格控制血糖21世纪早期，临床实践以及随机研究，倾向于比较严格的血糖控制策略（血糖控制在80-110 mg/dl）[35]. 但是，一个国际性、多中心试验研究，评估广泛的重症患者后，得出ICU内患者血糖控制可以掌握比较宽泛的策略（＜180 mg/dl＝[36]. 基于这些数据，围术期血糖合理控制目标为＜180 mg/dl。

结论由于麻醉医生的监测和复苏经验丰富，因而他们是脓毒症患者的理想治疗医生。在脓毒症患者统一复苏治疗目标依旧不明朗的情形下，麻醉医生具有解读血流动力学参数的经验和知识，并能够把这些原理运用到这些患者治疗中。尽管脓毒症诊断标准不是很完善，但是早期识别、控制感染、及时抗生素治疗及液体复苏，依然是脓毒症治疗的核心目标。

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