面罩通气困难的一种有效处理方法 ——上腹部推压法

朱晓军 · 发表于 2019-7-6 22:38:44

本帖最后由朱晓军于 2019-7-6 22:57 编辑

面罩通气困难的一种有效处理方法

——上腹部推压法

朱晓军

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2019-7-6 22:35 上传

病例报告：

患者徐某，男，40岁，体重100kg，身高165cm，BMI 36.7kg/cm2，颈部粗短，张口度和颈部后仰度好，自述无胸闷、气短、打鼾，无高血压、糖尿病等慢性病。此次因“血尿1天”拟施行膀胱镜检查。入手术室测SPO295%，BP132/84mmHg，Hr87bpm,予以半紧闭式面罩吸氧，流量7L/min，泵注依托咪酯原液（20mg/20ml）40ml/h，瑞芬太尼（2mg/50ml）10ml/h，墨菲滴管滴入地佐辛5mg，多拉司琼12.5mg，依托咪酯16mg iv，置入口咽通气道，3min后呼吸囊显示自主呼吸良好，SPO299%（此监护仪SPO2最高值为99%）。当膀胱镜镜头进入膀胱调整角度进行检查时，患者体动挣扎，予以瑞芬太尼20μg iv，并托下颌，此时有自主呼吸。1min后仍有明显体动，再予瑞芬太尼20μg、依托咪酯8mg iv，1min后体动消失，检查顺利进行，但自主呼吸消失，SPO2逐渐下降低于90%，将患者头颈后仰并偏于一侧，双手托起患者下颌，助手挤压呼吸囊进行面罩正压通气，感觉通气阻力过大，SPO2继续下降至66%，此时膀胱镜检查完毕，嘱手术医生进行胸外按压，嘱助手取气管插管设备准备插管。进行胸外按压前SPO2最低已降至56%，胸外按压约30s SPO2缓慢升至68%，感觉胸外按压效果不佳，嘱外科医生停止胸外按压，以双手手掌并排平放于患者上腹部，向后上方推压，推压深度约5cm，频率30次/min。经上腹部推压30s，SPO2从68%快速上升至92%，继续上腹部推压30s后，SPO2快速上升至99%。继续按压2min，患者完全苏醒，自主呼吸。观察10min无异常后送回病房。术后第二天诉胸痛，经摄X线片确诊左侧第5肋骨骨折。

讨论：

我们先来回顾一下困难气道的定义与分类：

1. 困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。

2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。

分级	定义	描述
1级	通气顺畅	仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气
2级	轻微受阻	置入口咽和（或）鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩同时打开机械通气，即可获得良好通气
3级	显著受阻	以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气，能够维持SpO2≥90%
4级	通气失败	双人加压辅助通气下不能维持SpO2≥90%

3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。

4.困难气管插管（difficultintubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。

5.困难声门上通气工具（supraglotticairway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。

6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。

7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：

(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。

(2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合 (Can't Intubation, Can't Oxygenation. CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。

这位患者是一个肥胖患者，也是一个困难气道，更是一个紧急气道。明确地讲是困难面罩通气，如果没有进行胸外按压和上腹部推压，更准确地说，应该是面罩通气失败。胸外按压对纠正缺氧有一定作用，最起码这个患者SPO2没有继续下降，但其效果缓慢，而且有肋骨骨折风险。真正确切有效的手段是上腹部推压法，完全、快速地纠正了缺氧。本人考虑其机制是通过上腹部推压向上抬举膈肌、挤压肺内气流打开上呼吸道，中止推压后膈肌下移，胸腔负压使充满于咽腔内氧气吸入气管和肺泡。

很早以前就有胸廓挤压进行人工呼吸的描述，主要用于心肺复苏，由于效果不佳，没有受到推荐。也有麻醉科学者对面罩通气困难患者用胸廓挤压进行人工呼吸收到明显效果的报道，如江苏省人民医院丁正年教授的帖子http://www.dxy.cn/bbs/thread/34840168#34840168就通过视频再现了惊魂一幕和戏剧性的效果，而且据丁教授讲，已经有数例此类病人起到确切的效果。说明胸廓挤压对于面罩通气困难是确切有效的。本人通过改进，不压迫胸廓，直接进行上腹部推压法进行人工通气，效果明确，可避免胸外按压或胸廓挤压对肋骨的损伤。由于仅此一例，说服力还不太充分，但只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。大家在没有退路时不妨一试。可以短时间应用于应急，纠正缺氧，保障生命安全，有更长的缓冲时间来处理困难气道。长时间应用价值如何？并发症如何尚属未知（也许会增加误吸发生率）。

当然，这个病例的处理也有很多缺陷，缺少一个应急预案。比如该例患者是一个明确的困难气道，应准备气管插管设备和药物，应有2人以上麻醉医生在场以策安全，必要时应果断气管插管。对此病例来说，气管插管也许并不困难。不插管全麻对此类患者是否合适？如果气管插管全麻，是快速诱导还是清醒插管？该病例会不会是瑞芬太尼所致的胸壁僵直造成的SPO2？低很值得讨论。一个小小的检查，造成凶险的局面，说明老一辈的教诲——只有小手术，没有小麻醉——说得很正确。我们要深刻检讨，避免再发生同样的错误，并从中汲取经验。

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石麻醉医生 · 发表于 2024-9-17 21:07:18

看到你的病例总觉得你是在走钢丝！

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xiangbin · 发表于 2020-5-11 10:58:22

门诊胃肠镜就应用很多了，效果很好，特别是胃镜时，很有用

朱晓军 · 发表于 2019-12-25 19:00:40

本帖最后由朱晓军于 2020-1-6 13:00 编辑

123456789o 发表于 2019-12-24 08:55
具体细节怎么做的老师？是从腹部往上推吗？

首帖有说明。手掌按压上腹部斜向后上方按压，并非垂直按压，目的是尽可能使膈肌上抬，挤压肺部。松开后腹部压力降低，膈肌下移，肺部膨胀。

123456789o · 发表于 2019-12-24 08:55:00

具体细节怎么做的老师？是从腹部往上推吗？

liyongsheng2233 · 发表于 2019-12-19 20:38:13

感谢分享病历，多学了一个方法

hl2646 · 发表于 2019-12-19 05:48:25

fjk 发表于 2019-7-26 00:10

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是考虑此剂量下的瑞芬太尼致使胸壁僵硬的原因么？

很常见，胸壁强直后，推压上腹部是有效的，但应注意反流！！！

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贇游世界 · 发表于 2019-9-12 13:33:45

xj662826 发表于 2019-7-11 06:28

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本人已在麻醉胃镜是使用了100多例气道不暢血氧饱和度下降时就用挤压上腹部方法使血氧饱和度迅速上升使胃镜 ...

胃镜可以用，胃内容物可以通过胃镜吸引出来～

贇游世界 · 发表于 2019-9-12 13:32:06

icanseeu 发表于 2019-7-10 07:29

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请问这样是否可以增加呕吐窒息的危险，一旦发生，处理起来更加棘手。处理困难通气的方法很多，感觉这个方法 ...

我也偏向于此观点。困难气道是先天因素，反流误吸可就是操作失误了吧～只是个人意见。

不加糖 · 发表于 2019-9-10 23:22:52

静脉麻醉过程中遇到过，患者麻醉后呼吸抑制氧合下降，打开气道护士帮我推压腹部，氧合很快上升。

憔悴的老白 · 发表于 2019-9-8 21:44:33

学习了。第一次听说这种方法。

涂小丫 · 发表于 2019-9-3 21:18:53

学习了，楼主提供了很好的一个思路，也许关键时候就能救命

朱晓军 · 发表于 2019-8-29 12:25:50

卢家伟发表于 2019-8-28 21:43
我做无痛胃镜的时候，病人氧饱掉，都是这样做的，特别是正在做检查的时候

在做无痛胃镜SPO2下降时，我们的做法是在胸骨部位按压，有效。不按压上腹部的原因是胃充气，可能容易发生反流，而且影响胃镜检查。

麻方小妹儿 · 发表于 2019-8-28 16:17:38

做无痛胃镜经常会遇到病人推了丙泊酚后呼吸暂停，一般都可以通过规律按压剑突下恢复自主呼吸；另外这个患者术前明确困难气道，是不是考虑慎用瑞芬？

dlzhangyu · 发表于 2019-8-27 20:53:30

医路狂奔发表于 2019-8-27 14:40
老师您好，我想请教下，吸痰管代替导丝置入气管导管会不会太软了，还有老师置入的是普通气管导管还是加强 ...

理论上用实心塑料导丝最好，但很多单位没有，就用粗一点吸痰管代替，效果还行，主要是避免了直接插入气管导管可能误入到其他松软组织里形成假道（比如特别胖脖子短的病人）。气管导管用普通的6.0管就行。

医路狂奔 · 发表于 2019-8-27 14:46:53

按压的位置正好是胃的位置，误吸的风险会变大。如果人员够用，可以同时压迫环状软骨。

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