病例报道 | 全胸腹主动脉置换术超快通道麻醉一例

关关去闯关

全胸腹主动脉置换术超快通道麻醉一例

邹逸帆 姚昊

南京医科大学第二附属医院麻醉科

通信作者：姚昊

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患者，男，34岁，178 cm，90 kg，ASA Ⅲ级，营养状况良好。高血压3级，心功能Ⅱ级。2016年行于我院急诊行A型主动脉夹层手术，术后康复出院。今于我院门诊复查，查主动脉CT血管造影提示降主动脉瘤，为求手术治疗就诊于我院。体格检查和心肺检查无异常。实验室检查血常规、血生化、凝血五项、传染病无异常。心电图：窦性心律，左心室高电压，T波改变。心脏超声无异常。主动脉CT血管造影：升主动脉置换+降主动脉支架置入术后改变及支架远端降主动脉夹层形成。简易认知评估量表（Mini-COG）阴性。气道评估：甲颌距离4指，颈部后仰不受限，张口度4 cm，Mallampati分级Ⅱ级，气管居中，有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病史。以“1.主动脉夹层A型（术后）；2.降主动脉瘤；3.高血压3级”收治入院，拟行“胸腹主动脉瘤切除伴人工血管置换术”。

入室后开放外周静脉，监测ECG、SpO2、BIS、rSO2，局麻下行右桡动脉、左足背动脉穿刺置管和L3—L4腰大池脑脊液引流，维持脑脊液压力≤10 mmHg。麻醉诱导：静脉注射环泊酚50 mg、舒芬太尼100 μg、罗库溴铵100 mg、多拉司琼12.5 mg、长托宁0.5 mg、倍他米松8 mg、艾司氯.胺.酮50 mg、氨甲环酸2.5 g，兰地洛尔25 mg，经口双腔气管插管（32 F右）。行机械通气，VT 550 ml，RR 12次/分，I∶E 1∶2，PEEP 4～6 cmH2O，FiO2 50～80%，气道压14～24 cmH2O，PETCO2 35～45 mmHg。行右颈内静脉穿刺置管，测鼻咽温和膀胱温。此时监测患者HR 60～70次/分、BP 110～100/60～50 mmHg、CVP 5 cmH2O、BIS 45~55、SpO2 99%。麻醉维持：吸入1%七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼1.2 mg/h、丙泊酚400 mg/h、舒芬太尼50 μg/h、右美托咪定50 μg/h、维库溴铵4 mg/h，氨甲环酸16 mg·kg-1·h-1，维持BIS 40～60。

患者取右侧卧位胸腹联合切口，游离右股动静脉，沿左侧第6肋间做后外侧切口进入胸腔，游离降主动脉，改单肺通气VT 300 ml，RR 16次/分，I∶E 1∶2，PEEP 4～6 cmH2O，FiO2 70%～100%。切断肋弓，全身肝素化，经股动静脉插管体外循环，降温维持鼻咽温和膀胱温在34.5 ℃左右。先将人工血管两端分别依次与主动脉远端和近端吻合，再将肋间动脉与人工血管单侧支端吻合，最后人工血管排气，恢复脊髓供血后，体外循环停机，静脉滴注鱼精蛋白500 mg和氯化钙1.2 g中和肝素，撤除体外循环管路。体外循环期间，维持患者HR 50～60次/分、上下肢MAP在55～70 mmHg、SpO2 99%。体外循环停机后，维持患者HR 70～90次/分、上肢BP 110～100/70～50 mmHg、下肢BP 120～100/80～60 mmHg、SpO2 99%。体外循环管路内机血回收入自体血回收机洗涤备用。按血色素、床旁激活全血凝固时间(ACT)、血栓弹力图(TEG)，补充血制品和凝血物质。术中共输胶体液1 200 ml、冷沉淀500 ml、悬浮红细胞400 ml、血小板600 ml、血浆500 ml、纤维蛋白原4 g、凝血酶原复合物1 600 U、自体血500 ml。彻底止血后放置胸腔引流管，静注地佐辛10 mg，双肺通气VT 500 ml，RR 12次/分，I∶E 1∶2，PEEP 4～6 cmH2O，FiO2 50%～80%，直视下手法肺复张，关胸。手术结束前，准备抢救药、麻醉药、拮抗药、气管插管、上呼吸道通气装置、高流量氧气机。术毕静脉泵注丙泊酚100 mg/h、瑞芬太尼100 μg/h，维持BIS 60～70，注射酮咯酸60 mg，行超声引导下左侧椎旁神经阻滞（T5—T10）和左侧腹横肌平面阻滞，共注入0.25%罗哌卡因40 ml，联合静脉自控镇痛（PCIA）镇痛泵。静脉镇痛泵配方为纳布啡180 mg、氯.胺.酮100 mg、右美托咪定0.4 mg、多拉司琼50 mg加生理盐水至150 ml，设定参数为：基础输注速率2 ml/h，患者自控剂量0.5 ml，每次按压间隔15 min，4 h最大剂量20 ml。恢复仰卧位，吸尽气道和口腔分泌物。术后35 min自主呼吸恢复，HR 80～90次/分、BP 120～100/60～50 mmHg、SpO2 99%、RR 16次/分、FiO2 40%、VT 550 ml，塞入口咽通气道，深麻醉下拔除气管插管，经高流量面罩吸氧维持SpO2 95%以上，HR 70～90次/分，BP 120～100/60～50 mmHg，5 min后患者清醒，可对指令做出正确响应，语言表达清晰，Ramsay镇静评分2分，VAS疼痛评分1分，30 min后评估生命体征SpO2 95%～99%，HR 80～90次/分，BP 120～100/60～50 mmHg，行血气分析：PaCO2 48.5 mmHg、PaO2 71.7mmHg、Hct 35%、Hb 115 g/L、Glu 8.36 mmol/L、K+ 4.0 mmol/L、Na+ 142.8 mmol/L、Ca2+ 1.23 mmol/L、Mg2+ 0.75 mmol/L、乳酸2.4 mmol/L、BE -2.0 mmol/L、氧合指数236.7 mmHg，指标均在正常范围内，随后将患者转运至ICU。术后6 h静息时VAS疼痛评分 1～2分，6～24 h静息时VAS疼痛评分1～3分，6 d后转出ICU，16 d后好转出院。

讨论  胸腹主动脉置换术是治疗胸腹主动脉瘤的有效方式，但术后早期并发症及死亡风险依然存在。其中，脊髓损伤是主要并发症之一，可能导致永久性截瘫，因此预防和治疗策略尤为重要。超快通道麻醉是一种通过精准药物管理实现术后快速拔除气管插管和快速康复的麻醉技术，其目的是减少术后机械通气时间，降低并发症风险，提高患者术后舒适度［1］。
本病例中采用了超快通道麻醉技术，使患者术后早期恢复清醒状态，从而能够及时识别并处理脊髓损伤等并发症。患者术中手术顺利，出血量较少，血流动力学稳定，为实施超快通道麻醉提供了良好的外科基础。在术后使用超声引导下左侧腹横筋膜平面阻滞和左侧椎旁神经阻滞（T5—T10）联合PCIA镇痛泵取代单一镇痛方式，阻滞范围基本覆盖了手术创面，术后随访患者镇痛效果良好［2］。为减少拔管期应激反应，采用了深麻醉拔管和瑞芬太尼输注技术［3］，患者苏醒期舒适满意度高。术后，对患者进行了经鼻高流量通气，并准备了二次气管插管预案，以应对可能出现的呼吸问题，确保拔管安全。最终，患者在术后6 d顺利转出ICU，并于术后16 d顺利出院，出院1个月后于我院门诊复查，康复情况良好。


超快通道麻醉在高风险胸腹主动脉置换术中的应用展现出了独特的优势，使患者可以早期清醒，并更早识别该类手术的脊髓损伤等并发症，为患者的快速康复提供了有力保障。但这一技术需要结合患者的具体情况，制定个体化和精细化的麻醉管理策略，以最大程度地提高治疗效果和患者满意度。


综上所述，对于以复杂性、高创伤、高并发症发生率为特征的全胸腹主动脉置换术患者，应用超快通道麻醉策略可以促进患者早期康复，对成人心脏外科术后快速康复具有重要的参考价值，但实施时必须制定个体化和精细化的方案。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2024.12.023

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