新英格兰周刊--临产和分娩的硬膜外镇痛

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临产和分娩的硬膜外镇痛
Epidural Analgesia for Labor and Delivery

                               
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2010年04月29日 来源：中国医学论坛报

　　乔伊·L·霍金斯　美国科罗拉多大学丹佛医学院麻醉学专业

　　一名妊娠39周的30岁初产妇，因胎膜早破而接受引产。她正在输注催产素，宫颈扩张1 cm。她的产科医师已经下了间歇性静脉使用芬太尼止痛的医嘱，但她感到恶心，一直无法休息，她在1个10分的量表上将疼痛描述为9分。该患者强烈要求阴道分娩，而不愿接受剖宫产，她担心硬膜外镇痛会改变产程的进展。麻醉科医师应邀参加了在临产和分娩期间使用硬膜外镇痛的讨论。　
　　临床问题　
　　分娩导致大多数妇女产生剧痛，其疼痛程度类似于复杂性局部疼痛综合征或截指所致疼痛1。美国妇产科医师学会和美国麻醉师学会（ASA）指出：“在有医师照顾的情况下，让患者忍受着未经处理的剧痛去接受安全的干预措施，（除了分娩以外）没有任何其他情形被认为是可以接受的。在没有医学禁忌证的情况下，产妇的要求足以作为产程中止痛的医学适应证。”2　
　　尽管剧痛不会危及健康产妇的生命，但可产生神经心理学后遗症。不使用镇痛药者中的产后抑郁症有可能更常见3，产程中的疼痛与发生创伤后应激障碍有关4。此外，一项研究提示，使用任何形式的产时镇痛都可减轻产后期的认知功能受损5。男性也会受到（产妇）严重临产痛的影响。一项对初为人父者的调查显示，与伴侣未接受硬膜外镇痛者相比，伴侣接受了硬膜外镇痛者的受助和参与感增加了两倍，焦虑和紧张程度也较低6。　
　　病理生理学与疗效　
　　由子宫收缩和宫颈扩张导致的临产痛，通过进入脊髓T10～L1的内脏传入神经（交感神经）传输（图1）。在后来的产程中，会阴牵拉通过阴部神经和骶神经S2～S4传输痛性刺激。产妇的应激反应可导致促肾上腺皮质激素、皮质醇、去甲肾上腺素、β内啡肽和肾上腺素释放增多。肾上腺素可能对子宫有松弛作用，有可能延长产程。在健康怀胎母羊中进行的研究显示，心理应激或疼痛使其血浆去甲肾上腺素水平升高25%，使子宫血流减少50%7。儿茶酚胺释放还伴有产妇心输出量、全身血管阻力和耗氧量增加。原有心脏或呼吸系统功能受损的妇女有可能难以承受这种增加。　
　　临产和分娩中的硬膜外镇痛，是将一种局麻药（如利多卡因或布比卡因）和一种阿片类镇痛药（如吗啡或芬太尼）注入腰椎的硬膜外隙（图2）8。注入的药物逐渐扩散，穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔，在那里主要作用于脊神经根，对脊髓和椎旁神经的作用程度较轻。鞘内镇痛（spinal analgesia）常与硬膜外镇痛联合使用（即腰—硬膜外联合镇痛），鞘内镇痛时镇痛药直接注入蛛网膜下腔，起效更快8。　
　　成功的硬膜外镇痛可产生节段性交感及感觉神经阻滞，以及内源性儿茶酚胺减少伴疼痛开始缓解9。交感神经阻滞和循环中儿茶酚胺减少，可引起血管扩张，继而可能会导致低血压，或血压恢复到产前的正常水平。然而，在健康产妇10和有严重先兆子痫的患者中11，如果血压维持稳定 则血管阻力下降都可显著改善子宫胎盘的血流。运动神经元的受影响程度，取决于局麻药的浓度。然而，临床相关剂量下的轴索局麻药只影响骨骼肌，不影响平滑肌，这些药物不会降低子宫肌层的收缩幅度或频率12。
　　（N Engl J Med 2010;362:1503-10.April 22, 2010）［0150501］

zgsh118

http://www.brsbox.com/filebox/do ... d4a8e387b876ae10fdc

原文地址

mccoy619

非常不错，我已经有英文版的了，看得有些累人，也想翻译，结果已经有高人翻译好了，实在太感谢了。

立青折口

下载不了啊，很想学习下分娩期镇痛