重症感染病人麻醉

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重症感染病人，术前感染性休克基本纠正，对于此类病人全麻术中管理应注意些什么？液体量如何控制以及全麻药品如何选择~！谢谢~

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外科重症感染主要表现形式是脓毒症，主要高危因素有重度创伤或大型手术合并感染、中毒性休克、弥漫性腹膜炎、重症感染性心内膜炎、急性重症胰腺炎及急性重症胆管炎（ACST）等，以感染因素为主，非感染因素致全身炎症反应综合征（SIRS）的发生多是继发重度感染所致。
SIRS进一步发展为多器官功能衰竭（MODS）是外科重症感染的基本病理生理变化，SIRS干预是治疗外科重症感染的关键。
监测、治疗和处理的原则大体与感染性休克没有太大的区别。以下几个种情况可略微特殊需特殊监测和处理。
1. 严重糖尿病病人发生酮症酸中毒可出现类似急腹症的临床表现，称之为“糖尿病酮症酸中毒相关性假性腹膜炎”，常表现为腹痛高热、全腹压痛、反跳痛及肠鸣音减弱等急腹症征象。通过积极的胰岛素及输液治疗后，一旦酮症酸中毒被纠正,腹部症状和体征可迅速缓解。然而，糖尿病酮症酸中毒病人可同时伴有确需急诊手术的急腹症，如被误认为是假性腹膜炎而延误治疗，往往导致病情恶化。因此，糖尿病酮症酸中毒病人出现急腹症的临床表现时，外科医师不能将所有的糖尿病病人的急腹症都归根于酮症酸中毒相关性假性腹膜炎。此时，一方面应为急症手术作积极性术前准备，另一方面应立即给予积极的胰岛素和输液治疗，在纠正酮症酸中毒的治疗期间必须密切观察腹部体征的变化，待酮症酸中毒得到纠正后，再根据病情作出正确诊断，必要时作急症剖腹探查术。
2.长期(术前6 个月以上) 接受类固醇治疗的病人、手术创伤、严重感染时会出现肾上腺功能不足或衰竭的表现。可出现高热低血压性危象、严重的麻痹性肠梗阻和各种中枢神经系统症状，如神志淡漠及烦躁不安等系列症状。对出现上述症状的病人，应立即给予静脉推注氢化可的松50～100mg ,往往可以控制症状。为防止上述病情变化的发生,长期接受类固醇治疗的病人，应在术前及术中经静脉途径补充类固醇(氢化可的松50～100mg) ,术后再给予维持剂量，即可避免上述危象。一般基本的治疗计划是手术当日静滴氢化可的松每次25mg ,每8 小时1 次。术后第1 天静滴氢化可的松每次50mg ，每小时1 次。术后第2 天静滴氢化可的松每次25mg ，每8h  1 次。此后如果没有其它严重的应激,可恢复术前的维持剂量。此方案适用于所有接受类固醇治疗的病人。
3.预防性抗生素的药物选择，应根据手术种类而定，一般选用的是广谱抗生素，但也应考虑到某些特殊部位的菌群不同(如口腔、呼吸和肠道菌群不同) 而选用不同的抗生素。合理的给药时机应在麻醉诱导期或在作切口前半小时经静脉给药，使组织在受细菌污染时，血和组织中的抗生素浓度已达峰值或至少达到最低抑菌浓度(MIC) 。另外，还必须考虑所选用药物的吸收、分布及其与手术程序之间的关系。如果药物半衰期短，手术时间长时可能需术中再追加1 个剂量，用药继续至术后48～72h。
4. 一些局灶性感染，在手术操作可能造成感染扩散，导致术后中毒性休克，甚至可能导致术中即出现中毒性休克，也可能同时伴有过敏症状和体征。麻醉医生要密切关注手术操作进程，做好针对性的预防、诊断和处理。
5. 针对病因和疾病本身的特殊监测。

huyaojianhai

1)、患者心肺功能怎样？麻醉诱导、维持要考虑是不是减量？
2）、维持术中血流动力学平稳，严密监测血流动力学变化，及时处理。做好深静脉、动脉穿刺，测有创动脉压和CVP，及时使用血管活性药物。注意血气变化。根据动脉压、CVP、尿量来指导输血、输液和注意对患者心肺功能的损害，防止心衰等的出现。
3）、选用对肝肾影响小的药物。
4）、术中继续使用抗感染性休克和改善微循环药物,如氢化可的松、654-2等。
5）、严格掌握拔管指征，或者带管送ICU。

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1：血流动力学的监测（有创血压），中心静压的监测
2：血管活性药的应用
3：麻醉诱导给药缓慢