侧入法打硬膜外

拉灯拔蜡

今天遇到一个56岁患者，男性。行右胫骨内固定术。准备行L2-3间隙硬膜外阻滞。体外摆好后，患者椎骨钙化严重，间隙触及不清，行正中入路失败后改行侧入。数次后穿刺成功（负压阳性，注水试验阳性），但置管较困难。术中麻醉效果不满意，又加局麻和强化后完成手术。因平时很少行侧入法，请大家能否介绍一下自己的经验？？？

moran

老年人侧路或旁路

minidaodao

可以用旁正中发啊，旁开角度稍微小点，侧入大了容易碰到神经根

无痛

你们打硬外不铺洞巾吗？万一感染了怎么办。规范的方法是这样的吗？

wym17cn2004

侧入法有两个很明确的好处，1、可减少术后腰背痛的发生。2、操作时的自由度很大，你只要把穿刺点定在脊柱下、间隙旁，针顶到椎板后，针尖顺着椎板滑入硬膜外腔就行了。
不过，做侧入法的的前提还是先要把正中入法练扎实了！

lijie1986

请问侧入法相对正中入法的弊端在哪呢？

jh1y

侧入法时穿刺方向仍须指向中线，另据说侧入法避免了脊上韧带脊间韧带的损伤可减少术后腰背痛的发生。

hisue79

侧入法也称旁正中穿刺法，即使穿刺针稍微偏离中线也可以进入。应用此法最常见的错误是进针点距离中线太远，穿刺针被椎板阻挡。在穿刺时，一指按压头侧棘突尾缘，向侧方、尾端各偏开1cm处做局麻，穿刺针与矢状面成10~15度角于头侧面置入如果穿刺针接触到骨面，则向头端轻微地改变方向。若仍遇到骨面，除非进针过深，则继续向头端倾斜，就像针在骨面上滑行。虽然因成角进针需要将穿刺针进深一些，但穿过韧带和硬膜的特征性感觉与直入法相似。

李任

麻醉祥子的图给了我们一个大收获
我说一说放管针体斜面的方向与水平线成角为30-45度有利于管入外腔

blackxue

为什么不用全麻呢，发现有困难迎着困难上吗？

atpxsh

将腰穿针通过刺皮针直接进行腰穿，这样可以避免因老年、棘间、棘上韧带钙化不宜腰穿针调整方位的烦恼。对，这个办法不错！下次我试试！

xyz-cn99

weibb2003战友的回帖：

　　下面我就将我院的一种有关腰麻的操作技巧介绍给大家分享。下图是我院常用的一种简易腰硬联合麻醉的操作（材料只需要一个硬外包和一根腰穿针即可）的一个步骤，先做完硬外穿刺，然后再行腰椎穿刺，腰椎穿刺时我们可以借用硬外穿刺的刺皮针先定位，并固定于腰椎间隙，然后再将腰穿针通过刺皮针直接进行腰穿，这样可以避免因老年、棘间、棘上韧带钙化不宜腰穿针调整方位的烦恼。

                               
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腰穿针到位后，即给予注入腰麻药物，注药完后连同腰穿针、刺皮针一同拔出便可。见下图：

                               
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xyz-cn99

丁香园上有一个很好的侧入法硬膜外的帖子，转过来一起学习下．

硬膜外穿刺的步骤（侧入法图）
1. 病人入手术室前，要注意室内温度，冬天要提前打开空调，夏天要注意关空调。病人要摆好体位，头部垫个枕头，注意病人保暖，将病人服（进手术室的时候反穿）后面的纽扣解开，裤带也要松开。

                               
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2.在穿刺前要定好位，摸好间隙，穿刺点，指甲稍微掐个痕迹。

                               
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3.这个是旁正中定位。

                               
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4.然后开始消毒，消毒前液要跟病人讲一声，我要给你消毒了，消毒液有点冷。先是一把刷子，一面刷，然后换一面，接着再刷一边，注意不要留皮岛。

                               
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5. 消毒的范围要比较大；然后铺巾。

                               
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6.铺巾的时候要注意不要离穿刺点太近，贴紧皮肤。

                               
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7.穿刺前再摸一下开始的定位，有的时候由于消毒液比较冷，病人会动掉体位。

                               
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8.打皮丘之前要和病人讲一声，我要打针了，有一点点痛请不要动。注射器抽取5ml1％的利多卡因，打皮丘。

                               
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9.皮丘要打的好，一般成桔子皮样；进针不宜太深.

                               
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10。皮丘打好后，慢慢垂直进针，一边进针一边打药；然后退到皮下，方向斜向上再打（硬膜外针进针方向）。

                               
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11.然后用破皮针破皮。

                               
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12.然后用硬膜外穿刺针，垂直进去，抵到椎板。

                               
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13.退0.1mm，把针向上斜，探到间隙。

                               
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14.慢慢进针，遇到有韧性阻力（黄韧带）

                               
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15.拔出针芯，接一个玻璃注射器（用之前用生理盐水润滑一下）里面抽约2ml左右的生理盐水，里面有一个气泡；右手虎口卡住针栓。右手用力，左手作阻力手，慢慢进。

                               
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再看一遍。突然右手有落空。即表示进了硬膜外腔。

                               
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17.先用空玻璃注射器回抽一下，再用生理盐水2ml，带个气泡试验一下，松不松。

                               
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18.用硬膜外导管测量一下进入深度后，开始置管。

                               
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19.拔出硬膜外导管，留下所需置管深度。

                               
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20.固定的时候用一个纱布，叠好，折叠成条状，然后用敷贴，贴好。

                               
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21.助手再帮着贴一块。

                               
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22.再贴一个长的胶布。

                               
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23.再撕几个胶布，贴贴好，留着硬膜外镇痛

                               
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24.贴好后，跟病人说，可以翻身了，慢慢的将病人放平。然后穿静脉。。。。

                               
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『livingsing』
我也放两个图上来

                               
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下面是腰椎解剖

                               
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蓝色情缘

侧入法穿刺目的是避开棘上韧带和棘间韧带，主要用于棘上韧带钙化的老年人。
其穿刺方法为：在选定的穿刺间隙，距脊柱正中旁开1cm处为穿刺点，依次在皮内、皮下、肌间直至椎板做浸润阻滞；经皮丘用16号锐针开路，穿刺针沿此径路垂直进入，直达椎板；退针0.1-0.5cm针头略向头，向正中线，对准棘突间孔，穿透黄韧带，进入硬膜外腔。
个人经验：1.侧入法穿刺过程中，患者不适感比正入法较强（同一患者做过对比），有极少数患者甚至难以忍受（我也理解不了，毕竟做过浸润阻滞）；2.置管后容易偏向一侧，所以常导致阻滞不全，当然熟练之后就很少发生。
无论正入法还是侧入法做的多了，想的多了，技术自然就娴熟了。当然硬膜外麻醉有一定的失败率，与穿刺技术无关，所以不能满足手术要求时还是及时改变麻醉方法。

[ 本帖最后由 蓝色情缘 于 2008-10-29 16:15 编辑 ]

ding123

侧入法：是在棘突间隙中点旁开1.5cm进针（一般选下方）为的是避开棘上韧带和棘间韧带，经黄韧带进入硬膜外间隙。侧入法要注意进针与皮肤和正中线的方向，多操作才能有提高。另外还可以选择旁正中入路。