【精华】困难气道，从一个很傻很天真的病例说起

ae531

我有个亲戚是一个严重的OSAHS患者，做睡眠监测，夜间最低SPO2为55%，有一次他要做一个鼻中隔偏曲矫正加咽部射频消融术，术前他本来想去上海的医院做手术（他家靠近上海），但我没同意，深怕因为困难气道出问题，就让他来我们医院做，我自己上麻醉。关于困难气道，自己也做过一些思考，但是关键时候还是因为特殊关系而犹豫不决——到底要不要做清醒插管。在一个老师的怂恿下，我还是选择了快速诱导插管，在麻醉前，我邀请了两个同事过来帮忙，但是后来总共有6个同事过来看热闹，同时，我做了一些物品准备，Glidescope视频喉镜、口咽通气管、喉罩、视可尼、硬外穿刺包。稍微解释一下，视频喉镜是我最认可的一种工具，可以将患者的Cormack和Lehane分级提高1到2级；口咽通气管可开放上呼吸道；喉罩可开放上呼吸道并通气；视可尼我比较熟悉，有约300例的使用经验；至于硬外穿刺包——为逆行插管做准备，本人有10例左右的逆行插管经验，曾经在10余秒完成逆行插管，挽救一个患者生命。回想起来，觉得当时真是很傻很天真，稍微狠狠心，纤支镜下清醒插管，只要准备一条纤支镜，便可以很从容地完成气管插管，但是当时鬼迷心窍啊，加上在一个比我高年资医生的怂恿，为了舒适，放弃了安全。

在吸纯氧5分钟后开始常规丙泊酚、芬太尼、维库溴铵诱导后，通气困难！加压通气进不去，狂冒汗！帽子都湿透了，颤抖着手摸到口咽通气管塞了进去，嘘！通气勉强可以进行，抬头看监护仪，SPO2最低跌到95%，置入口咽通气管以后维持在95~96%之间，感觉药效差不多了，Glidescope喉镜置入一看，镜下只能看到部分会厌，呈婴儿型，细小卷曲，未见声门，调整镜子后仍未能改善，此时SPO2降92%，退出喉镜，再次置入口咽通气管，面罩加压通气，感觉比第一次稍困难，让同事帮我换一条硬一点的管芯——双腔管那种铝制管芯，SPO2升至95%，再次用Glidescope喉镜暴露，同时按压喉头位置，隐约能够感觉到组织向声门结构移行的意思（那种感觉，你懂的），把导管折成鱼钩状——是真正的鱼钩状，这样才能绕过Glidescope喉镜，够上会厌下的位置，手上传来似是而非的落空感，叫同事拔除管芯，导管往前一弹，进去了！接上呼吸机，猛捏了几把，脸上的汗水已经滴下来。清了几次喉咙才能故作从容地说话。一个并不复杂的病例浪费了不少儿茶酚胺。

关于困难气道，关键是策略，面对不同的患者，需要个体化对待，不能做漫无目的的尝试，更不能无知者无畏。但其实问题也不是很复杂，曾和一个网友开玩笑，如果可以容忍更多的清醒插管和声门下技术（如气管切开、环甲膜穿刺、逆行插管等），困难气道几乎就可以解决了，但在临床上有时麻醉医生并不是很能容忍气管切开。一系列器械的选择，我认为还是有一定的策略的，比如纤支镜用于清醒插管很合适，但对于气道分泌物多或渗血的患者不适合；视频喉镜适合于Mallampati分级高的患者和一些声门上肿物患者；盲探技术（如光棒）适用于开口受限但通气无障碍的患者，当然如果运用得炉火纯青的话也可以用于紧急气道；口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩适用于上呼吸道梗阻托下颌无法缓解的上呼吸道梗阻；食道气管联合导管、声门下技术适用于紧急困难气道和气道严重畸形；联合工具如视频喉镜联合探条、纤支镜等用于Mallampati分级4级和咽喉部畸形的患者等等。思路对了，可能再困难的气道也变得简单，思路错了可能并不复杂的病例都可能陷入险境，因气道问题致死的病例偶尔都能听到的。

以上是原创内容，难免有不恰当的地方，也可能有和权威专家或教科书有出入的地方，当做讲故事吧。

wang271711535

困难气道，做个标记，日后多练习多学习

毛胜良

楼主看来科条件还不错，根据我科条件，我首先清醒经鼻插管，若不成功，清醒纤支镜！

刘良卓

很厉害啊，设备够全面，让俺羨幕不乙！

xuwenxue

我在基层,辅助的太少了,医院也不肯买,靠运气了。

wukai1030

可视光棒很不错的，现在我们科室常规光棒插管，刺激小，损伤小。对于困难气道尤其方便

李邵阳

请教一下逆行插管的具体方法

寻梦人HK

同上，求七氟烷气道评估。

飞天游侠120

回复 24# ae531


    太好了，感谢分享

wyx267

我们医院有喉罩，有可视喉镜。现状决定现况啊。

weihe

非常好的帖子，从头到尾认真看了一遍，刚好也在研究，这里不少方法和教训，值得大家反思和学习。感谢楼主的分享，非常用心，谢谢！

丹江口

有许多问题你遇到到了才发现，如果能提前预知最好，忒别是困难气到。我又一次上夜班一例插管的，托下颌就觉得脖子僵硬嘴巴打电话喊人请主任支援一直托着等主任来，好在主任住的不远10几分钟就赶过来了，还是插不近用的喉罩，不幸的万幸。

我醉牛

没有批评楼主的意思，大家都一样。

我醉牛

大意失荆州，楼主过于自信，再加上是熟人和同事的"鼓励"，认为没有差不上管子的可能。病人个体差异，自身条件等等因素都可是麻醉失败，我们每次宁愿想复杂些，准备充足些，也不要轻视它，麻醉的可变因素太多。以我们现在麻醉的水平，机器,药品，有钱就可以拼命，大家都一样，没有上升空间。在下来比的就是人，责任心，技术，医德。想想每次报道麻醉出事，90％是认为的粗心大意。做为一名麻醉医生，每一例病人都不一样，即便是天天打的硬膜外，每个人的手感都不一样。只有你经历了才知道害怕，麻醉我越做越胆小，因为在我眼里它就是一条条鲜活的生命。说多了---希望大家别讨厌。

紫罗兰

以前我还喷利多啊什么的清醒下气管插管，现在我们主任直接就用 丙泊酚+瑞芬 静推，然后用 视可尼 插管，插上后再用肌松药

huyouming2001

我们是县级医院，只有喉镜，遇到困难插管就转院，如果是麻醉后插不进出了就面罩扣氧回来。现在有喉罩了，直接插喉罩就可以了。现在高科技多起来了，插不进的管也少了。