胫腓骨骨折并发心衰、慢支病人的麻醉该如何做？

王麻子gt

这是我昨晚夜班访视的一个病人，打算今日上午在腰硬下行切开复位内固定术，手术很简单，但是病情较复杂，贴出来供大家讨论。

女   69Y  BP：200/90  体重平车
5月15号下午，左小腿摔伤入院，结合病史诊断为：1）左胫腓骨骨折；2）高血压病③级，极高危；3）冠心病
自述高血压病史10余年，口服硝苯地平缓释片、肠溶阿斯匹林、丹参滴丸治疗，血压控制在160~170/100左右，收缩压最高可达200多；心脏病史5年余，易发胸闷心悸，有阵发性睡眠期呼吸困难发作史，改变体位（坐位/膝胸卧位）、含服消心痛、速效救心丸有效；慢支、哮喘病史多年，自诉不能耐受服用氨茶碱，易发心悸，未服用其它药物治疗。访视时半卧位，痰鸣音明显，咳痰，听诊右肺底湿罗音，偶可闻及干啰音，无哮鸣音，心脏听诊可闻及收缩期杂音。
辅检：HGB95、HCT28.7、GLU6.2；
         心电图示1）窦缓56次/分；2）冠状动脉供血不足；3）多发室早
         心脏彩超：1）二三尖瓣轻度返流；2）左室舒张功能减退，复合高血压性心肌增厚（左室负荷过重）
心内科会诊：听诊如上，诊断为：1）心瓣膜病2）左心衰3）慢性支气管炎
建议：1）停用原用药物，卡托普利25㎎tid、螺内酯20㎎bid、速尿20㎎iv bid
          2）控制液体入量
入院后骨科给予甘露醇250mlivdrip 2次/天；入院后患者进饮食欠佳，5、16号血钾3.2，未补钾
平时能从事部分轻体力活动，步行最远400~500米（能看孩子，能步行去集市）
问题：1）术前访视是否到位，应重点注意什么？
         2）此时病人循环处于什么状况？
         3）如何做好这个病人的术前准备，还应补查什么？
         4）选用何种麻醉方式为妥？如何实施?术中补液怎样处理为好？
         5）术中有可能出现的险情，如何处理？应该备好什么？
         6）术后去向？

我在县级医院工作，遇到此类病人的机会较少，望大家不吝赐教，让我有机会学习一下，谢谢大家！！

我爱月亮

不是急诊就先暂停下手术，先控制下心衰和血压，麻醉方法可选腰硬联合麻醉。

Azure940718434

王麻子gt 发表于 2012-5-25 22:14

                               
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回复 16# Dengxiangxi

楼主对老前辈的说法我很支持，人家虽然没有花那么多时间待学校，一些新理念新技术不清楚，但是危重病人，不出事，就是佩服。

pbp19441971

先控制血压和缓解心衰症状后再行手术治疗

海棠

先暂停下手术，先控制下心衰和血压和多发室早,毕竟不是非做不可的饿手术,麻醉选者首选腰麻,不过平面一定要控制 好

其巴

有copd，注意有否合并肺心病的可能。目前心功能差，慢支应予以抗生素及吸入激素控制，相对缓解后再行手术。应适当补钾，万一要用到洋地黄类药物，低钾可引起严重的心律失常，特别此患者有窦缓，更应注意这方面的危险。
实施麻醉选择硬膜外较好，建议先行颈内静脉穿刺，在监测cvp下补液，避免过量补液。术中维持血压不能太低，还有心率不能太慢，增加返流量会增加心肺负担的。
最后要将手术风险跟家属交待好了，说明这是一九死一生的麻醉哦。

根子梅

基层ICU不强大，风险很大，如心衰呼衰很棘手。

liqingting

把内环境调理好,最好是选择单侧腰麻,而且要控制好麻醉平面,术后送ICU

heistone

腰丛加坐骨神经阻滞已经是很成熟的下肢麻醉方式了，这么复杂的病号还为什么要做椎管阻滞呢？如果大腿不上止血带，就改为股神经联合坐骨神经远端阻滞，更安全。

ywyxh

该病例是属于心脏病人非心脏手术麻醉的范畴，很多书本里都有过记录，还有的是高龄，外带短期内需要手术，后者让很多医院比较头痛，这里本人的意见是术前准备的质量和时间长短跟病人风险有很大的关系，这就要有点谈话技巧和跟医生的沟通能力。病人做腰硬联合麻醉安全点，剂量可以在5-10mg之间，麻醉前最关键是的补液，可以在监测有创血压和动态CVP的基础上快速补充200ml/次，然后再评估，等有效血容量补充好了再麻醉，还应该注意电解质的平衡。术中不要忘了抽好抢救药品。呵呵。

豆豆爸

挺有意思，如条件允许，先纠正内科情况，在手术，降低麻醉风险。
2，腰硬麻醉可以，注意麻醉平面主要是由麻药计量决定的，布比控制在8MG以下，
3，其他各位都说的很好聊1

wpy7696

现在不是麻醉方法的选择，而是手术时机的选择！

cms1368

该病人不是急诊，应纠正内环境，术前应查血气分析和肺功能测定，麻醉方法可选腰硬联合麻，控制平面在胸12以下，术中检测中心静脉压，根据CVP和血气分析来指导补夜，

王麻子gt

回复 16# Dengxiangxi


    因为这个病人是我夜班时访视的，第二天早上做了详细交班，当天（我没有在班上）就做了手术，过后我没有找到麻醉记录单，简单问了一下主麻，她使用的是腰硬联合麻醉，由于进科里时间较短，所以她请了高年资临场指导，听她说当时血压波动比较厉害，因该是上完麻醉后血压降低，然后使用了多巴胺升压。主麻的描述是：不用多巴胺血压就很低，用了就很高，好像是多巴胺加到500生理盐水里静滴的（具体量说不上）。我感觉麻醉处理上不到位的地方挺多，但是在科里不能像在论坛上似的随意交流，也就没有多讨论。
大家可以随意拍我的砖，但是请各位不要拍我科里的砖，否则我只能删掉这个帖子了。
科里的许多老人儿，可能理论上差一些，但是临床经验非常丰富，我经常向他们请教，许多重病人，我看着那样做不到位，可是还真没出过啥事儿，我想里面应该有我需要琢磨的事儿。
这是个挺有意思的病例，但可惜不能详述麻醉过程，请大家谅解吧。
这个病人安返病房，现在还在住院治疗期间。

Dengxiangxi

个人认为这类病人做下肢的手术选择腰麻优于硬膜外：腰麻用药量少（布比卡因5mg足够）、麻醉效果确切、可以调节为单侧平面而对循环影响降到最小；而硬膜外平面不易有效控制、可能失败、可能发生局麻药中毒或全脊髓麻醉。但是术后低浓度局麻药硬膜外镇痛还是很有必要的。