完全性前置胎盘大出血抢救

小鱼儿听曲

目前诊断：孕8产2孕38周LOA难产活婴  中央型前置胎盘 疤痕子宫 产后出血 胎盘植入 弥漫性血管内凝血 上呼吸道感染

患者手术前诊断：完全性前置胎盘，体重75kg，HB111，HCT34.7，凝血系列正常。备红细胞悬液2单位。、

抢救过程：

9:20入手术室，建立2路静脉通路，（未建立中心静脉，家属，手术医生均反对，基层情况）血压110/70mmhg,心率85，呼吸20，常规心电监护。

9:30硬膜外麻醉成功后，面罩吸氧3/分，术前输入羟乙基淀粉500ml，复方氯化钠1000ml，

9:59手术开始，

10时13胎儿取出，评分正常。

10:18，胎盘部分取出，同时见大量出血，2分钟约2000ml，血压下降85/43mmhg,p82次/分，立即加快输液速度，予以麻黄碱静脉注射升压，凝血酶2u静脉注射，予卡前列素氨丁三醇针1支宫体注射、缩宫素针20U宫体注射及缩宫素针10U静脉滴注，并予按摩子宫。胎盘剥离面仍有大量出血

10:20立即报告总值班、院急救小组。神智淡漠，面色苍白。血压52/30mmhg,心率85次/分，R20次/分，麻黄碱10mg静脉注射升压，卡前列素氨丁三醇针1支肌注促进宫缩。血常规hb8.1，hct25.3，WBC8.48

10:25应急抢救小组到位，启动应急预案。手术医生清理宫腔止血。凝血酶2单位静脉注射，

10:27血压74/33mmhg，心率83次/分，麻黄碱，多巴胺静脉升压，予输红细胞悬液2U，人血白蛋白20g，

10:33血压85/45mmhg,心率90，舒芬太尼15ug，万可松4mg，气管插管。手术中舒芬太尼间断给药，瑞芬太尼、异丙酚静脉泵入，

10:33-11：40血压111-88/52-35mmhg,心率128-112次/分，cvp5-20，呼气末CO2保持35-40，期间出血估计1200-1500ml。

10:41输红细胞悬液2单位，

10:52颈内静脉穿刺置管，测cvp17cmH2O，

11:07HB5.1，HCT13.4，WBC23.41

11:38动脉血气：ph7.18，hct10，k3.9，ABE-10.5，SBE10.7,

11：40开始子宫切除术，

11：57将子宫切下。（手术野渗血厉害）

12:30血常规 hb3.7，hct10.8，wbc14.58

12:45 pt24.1，aptt49.5，D-二聚体＞0.5，纤维蛋白源0.53

13:12动脉血气：ph7.29，hct12，k3.8，ABE4.0，SBE4.1，

13:17 手术结束 ，手术中出血量3800ml，输液量8000ml(羟乙基淀粉1500ml，晶体液6500ml，）尿量2000ml，红细胞悬液400ml，新鲜冰冻血浆250ml，人血白蛋白20g。碳酸氢钠5% 250ml，手术中气道压力最高25左右，吸痰后降至17，吸痰数次。（术前4、5天有上感病史，无咳嗽、咳痰）

13:20 苏醒，呼吸恢复，BP105/54mmhg，P110次/分，R15次/分，潮气量300ml

13:28  R18次/分，潮气量350ml，吸痰，拔气管导管。同时见腹腔引流出新鲜血液50ml，静脉穿刺处渗血。

领导考虑该患者不宜在病房抢救，决定留在手术室继续抢救。（没有ICU,杯具啊）并请上级医院ICU医生会诊。

13:28-20:00，期间神智清，感觉乏力。常规项目监测，超声监测腹腔积液量（腹腔积液量1500ml左右），观察尿量，引流管引流量（500ml），腹围。Bp125-95/60-45mmhg，p128-90，R24-16，共输入红细胞悬液2800ml，新鲜冰冻血浆1750ml，冷沉淀10单位，血小板10单位，晶体液约3000ml，异丙嗪12.5mg，钙3g，地塞米松10mg，甲强龙40mg。腹部胀气厉害。

吗啡5mg肌注，凝血酶1,单位静脉注射，呋塞米20mg静脉注射/2次，5%碳酸氢钠100ml。

20:30，心率加快至150次/分，肺部少量干湿罗音，cvp15，西地兰4mg静脉注射，呋塞米20mg静脉注射，吗啡5mg皮下注射。

20:50心率105次/分。Hb6.9,腹腔积液量没有继续增加，引流管基本没有液体流出。患者面色转红润，末梢循环好。患者自我感觉较先前舒服。

22:00上海三甲医院会诊专家到院，嘱加强止血药应用，留手术室继续观察。

24:00护送患者至病房。

患者在整个抢救过程中，出血量约6000ml，（包括手术中出血，超声腹腔积液量，引流量）输血量：红细胞3600ml，血浆2020ml，冷沉淀10单位，血小板10单位，尿量4000ml，

输入羟乙基淀粉1500ml，晶体液10000ml以上。血压低于85/40mmhg的时间10分钟以内。

动脉血气5次，血常规8次，电解质3次，肾功能1次。

患者除全身麻醉期间意外，均保持清醒状态。

自我总结：患者抢救成功了，算有惊无险，这是肯定方面的。

          不足之处：1、手术前没有坚持中心静脉穿刺，2、备血不够多（基层医院，没有血库，叫血从血站送，加做交叉要一小时以上），3、输血，输液量控制不好，差点肺水肿心衰。

基层医院，条件有限，技术有限，处理不足之处请用砖头说话。

因为过程过长，总结得比较辛苦。

海棠

处理的不错
你们医院还挺强的,啥都有...全麻,深静脉置管,血气都有,而且血还能不断来...不错了,三甲医院也就这样,至多是有自己的血库,可以做体外循环,我们医院在市内也是基层拿血有饿一样困难,还没有血气分析呢

gzf82

术中如何及时发现有没有dic？查凝血吗？

半路出家

还没碰到过，感谢分享！中央型前置胎盘有这么可怕，看来只有建议转院了。想请教下DIC的处理？

呐喊

感谢楼主分享，我也是基层医院，这里的苦闷真的让人哭，这里没有麻醉机，没有全麻设备，只有一个麻醉医师，监护仪也不好使，血压低了就测不出，偏偏这样的条件，还开展比如剖腹产、子宫肌瘤、肾结石、胆囊切除等手术，当然都是硬膜外麻醉。每一列手术都是脑袋别在裤腰带上，不做行吗？麻醉医师什么手术都不开展，喝西北风去，再说，我的前辈也是这么麻醉的，我不能说麻不了吧。欲哭无呀！！！！

yyq

学习了，我们也是基层医院，曾经一个月就发生3起疤痕子宫术中才发现合并胎盘植入的病人，记得有个病人出血好像达1万毫升，基本给他换了2次血了，幸亏血站及时有血源供应，否则后果严重，3个病人都切除了子宫，最后安全度过难关。唉！我们作为基础医院，条件十分有限，麻醉风险实在是高呀。

小小人

我也做过一例这样的手术，不过当时我没有用一支升压药，只是大量的补血和血浆，和用钙，激素，碱等，硬是把病人从死亡线上拉回来了！当时可是连血气都做不出来了，40分钟左右出血6000毫升，补完血后病人不凝的血也凝了，，没一点并发症，拔管后回病房了。

xiaoya_0087

我们医院只要是前置胎盘，产科主任只有见到进行动脉及深静脉穿刺及做好备血准备才同意做手术！因为我们医院在这类手术上有过沉重的代价。

郑巧巧

基层医院的麻醉师真的太难当了，慢慢会有改观的，坚持自己认为对的

yuhbyuhb

基层医院能达到这样的水平已经很不错了，佩服！！前几天我们夜班才死了一个前置胎盘的，我们还是省级三甲呢，比起你们我们很悲哀！！！

cdl2000

感谢楼主的分享。该病例在基层医院，已经是处理的不错了。
1.病人入室时没有出血，血压110/70mmhg,心率85，呼吸20。基本情况可以，没有做全麻和深静脉穿刺可以理解，特别是基层医院阻力大。
2.术中发现出血量大后，及时呼救、改全麻、做深静脉穿刺做的也很好。
3.气管插管舒芬太尼15ug，万可松4mg，舒芬太尼多了一点。
4.羟乙基淀粉1500ml，晶体液10000ml以上。晶体和胶体应为1:1，当然，胶体中包括血、血浆、冷沉淀、血小板。后面出现肺水肿可能与晶体多有关。

baiyuyan

胎盘植入应该妇产科医生会比较重视的，准备上不够充分。但不管怎么说病人还是救回来了。

ywyxh

我以前也碰到过这样一个相关病例，结果也抢救回来了，但因为妇产科医生没有果断切子宫，造成了大约半小时的大量出血，术后险些发生DIC。对于术前知道中央型前置胎盘的病人，麻醉科医生一定要和妇产科及相关科室的人员进行紧急危重病讨论，最好是医教科参与。这个对于病人的抢救有很大的帮助。术前就制定详细的计划，包括切子宫、新生儿抢救、术后ICU及费用等问题，都要告知清楚。

邓小红

吗啡+速尿  标准处理

散步的风

学习了。要是我肯定不敢打硬膜外的，直接全麻，后面就好处理很多。

zhao_ls

看来失血性休克的救治进展知识还要大力普及啊，很多人都犯同样的毛病，忽视基础理论的学习以及知识更新。   希望今后加强基础理论学习， 有时间关注一下新知识， 具体的就不在这里详述了。