【精华】连续股神经阻滞问题

於板砖

前几天做了两例超声引导下连续股神经置管。患者都为女性，高龄（>70s），合并高血压病、DM。拟择期行全麻下膝关节置换术。患者入室右美泵镇静（总量0.5-1ug/kg，持续>10min）。超声+刺激仪引导下先行臀下坐骨N阻滞（1%利多+0.375%罗哌*20ml）；后超声+刺激仪引导下行股神经置管（图1：贝朗complexA/D套件），采用平面外技术（图2）穿刺，刺激强度<0.4仍见股四头肌收缩后打入20ml0.9%NS（图3）并退出刺激针，将导管通过鞘管置入6-8cm，超声检查导管在髂筋膜下股神经周围并打药液确定导管尖端（图4-5），最后通过导管注入利罗合剂20ml并打皮下隧道引出导管并妥善固定（图6）。围术期采用喉罩+浅全麻：芬太尼共0.2mg，250-300mg/h丙泊酚+异氟醚0.8%吸入维持。围术期循环稳定，术毕缝皮前拔管并给予特耐40mg（图7）。镇痛泵配方为：0.2%罗哌*240ml，背景6ml/h，bolus 5ml，lockout 为30min。
   问题是：尽管围术期的麻醉效果不错，但术后6-8h后的镇痛效果欠佳！患者主诉静息和运动状态疼痛，尤其是第一天夜间无法睡眠，VAS评分估计》6分，需用解救镇痛药物。第二天较第一天缓解。48小时拔泵时主诉仍有轻微疼痛。我科连续股神经阻滞仍在起步阶段，以往术后用PCIA,配方为：舒芬0.1mg+/-诺扬5mg+/-凯纷150mg*100ml，背景2ml，bolus2ml，lockout为15min。初步观察PCNA未较PCIA有明显改善。
   请问:1 置管过程是否有可改进之处？我们在退出刺激针置入导管时遇到很大阻力，觉得贝朗的鞘和导管很软，比硬模外导管软很多，请问这个如何解决？
2 是否有导管移位？但我们在超声图上很明显看到导管就再神经旁边，且稍微打药就能看到间隙的扩散；且术后随访测量平面是有效果的。是否平面内置管更好？
3 镇痛配方有无问题？0.2%罗哌浓度我们在很多文献上看到，但术后6-8h开始的疼痛有理由怀疑术前的混合液已经代谢了，而镇痛泵效果不明显。是否需要常规加用阿片类或NSAID类药物？

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萱萱

很详细的超声定位了，学到了很多知识。

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652814722

连续股神经阻滞可以有效缓解膝盖处的疼痛，但腘窝处的肯定缓解不了，除非加上坐骨神经阻滞。我们的股神经阻滞一般效果都很好

lxw呵

股神经不是在股动脉外侧么 怎么跑内侧去了

haitao307

如果阻滞的时候加骨外侧皮神经可能就完美了！相互学习！我们就是这样做术后镇痛的！

张学弟

穿刺口漏液的预防，可以考虑使用外科的伤口粘合剂。

yinyunyu

不知道股神经阻滞是怎么定wei

小v

於板砖 发表于 2012-11-16 10:59

                               
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回复 9# viviancici
这位老师讲得非常好，尤其是第二条，我们忽略了旋转放置导管的这个技巧，我会在以后 ...

有没有尝试用护理的留置针，我个人用过几次。神经阻滞优势明显，留的深度也还比较满意！！

小v

於板砖 发表于 2012-11-12 21:56

                               
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回复 5# ssf1979

用理疗仪可以起到同样作用。没必要专门再买刺激器。原理一样，点刺激频率，强度自己调。

小v

简单麻醉复杂化。运用b超，神经阻滞无可厚非。这病人费用应该很高。而且，并没有得到想要的结果。个人以为，静脉强化用药用药已经能满足手术，神经阻滞优势在哪里？建议，手术结束再行阻滞，保证局麻药作用时效，另外神经支配同手术部位是否匹配，再次确认。愚见！

捻草飞笑

个人认为连续腰丛阻滞加坐骨神经阻滞可以完全满足下肢手术。既然有超声，腰丛阻滞应该没有问题。术后阵痛效果应该更加，膝内侧及外侧的闭孔神经和股外侧皮神经可以起到很好的阵痛

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ymsymzlxj

路过，我们基层医院望尘莫及啊

正侠

没做过，都是全麻

鸢飞鱼跃

你们那得股神经连续置管术后镇痛开展的如何了？形成自己的常规了吗？

於板砖

你是哪里的？我认为客观来说，北京的总体水平最高，多听听徐終煌教授的课是非常有益的。四川华西医院在小儿神经阻滞方面有很高的造诣。我在上海，六院的骨科麻醉最多，四肢麻醉也打得很好；中山的薛张纲主任是上海神经阻滞的主委主席，所以很多问题可以请教他。华山医院的神经阻滞也很有名。我在上海仁济医院，我们的品种很多：包括各种入路的单次及连续四肢神经阻滞、TAP、椎旁阻滞和疼痛相关的星状神经节阻滞、阴部神经阻滞、半月神经节阻滞等，有问题互相探讨哈

王惊奇

请问哪个医院做神经阻滞最好啊。