关于术前用长托宁术后出现精神功能障碍的问题

hnxh2003

       这个问题其实我们科已经观察有一段时间了，在这方面相关的文献报道比较少，所以写出来大家讨论讨论。
       以前我们科室用的长托宁是1.0mg一只的，一般的成人术前半小时或诱导前静脉推注，推注完后腺体分泌是减少了，甚至口腔非常干燥，而对于一些气管口腔分泌物较多、支气管炎等的患者，用了之后分泌物变得非常稠，甚至有痰枷，吸痰变得非常困难，有时引起低氧血症。
      手术做完12~48小时内5%~20%的病人烦躁、谵妄、胡言乱语、表情呆滞等精神功能障碍，全身麻醉和椎管内麻醉都会发生，其中老年人更多见，常见于泌尿、肿瘤、骨科的手术，开始我们觉得发生了术后精神功能障碍跟手术和麻醉的创伤应激有关，但是有一段时间长托宁缺货了大概2个月，而这段时间术后精神功能障碍发生率明显下降了很多。于是我们改用术前半小时或诱导前静脉推注0.5mg，发生率有所下降，但是比没用或用阿托品0.5mg的发生率还是高。
是不是我们的用量大了呢？但我们是按说明书用的啊。
你们有碰到类似的问题吗？希望各位战友谈谈你们的经验。:D

附：通用名:盐酸戊乙奎醚注射液
商品名称：长托宁
英文名:Penehyclidine　Hydrochloride　Injection

抗胆碱作用强 　临床研究证实，相比于阿托品、东莨菪碱和山莨菪碱，长托宁具有全面的中枢与外周抗毒蕈碱型（M1、M3）和一定的抗烟碱型（N1、N2）胆碱受体作用，且其血液峰值浓度是前者的2倍，从而提供更高效的抗胆碱治疗。 抗胆碱作用持续时间长 　临床研究证实，相比于阿托品、东莨菪碱和山莨菪碱，长托宁的半衰期是其2.5倍，清除率仅为其14%，从而提供更长效的抗胆碱治疗，减少用药次数。 保护心率双向调节机制 　　长托宁对心脏作用弱，对心率变异性、心肌耗氧量影响均优于阿托品，同时改善微循环。 毒副作用低 　　长托宁选择性地作用于胆碱M1、M3受体，对位于心脏的M2受体作用较弱，因此有效避免了阿托品、东莨菪碱和山莨菪碱因缺乏受体亚型选择性所致的心率骤速与心肌耗氧量增加的不良反应。 临床适应症范围广 　　长托宁对M受体有选择性特点，可作为临床抗胆碱治疗首选药物，尤其对于有阿托品禁忌的心脏疾病患者和小儿。 【药理作用】本品系新型选择性胆碱药，能通过血脑屏障进入脑内。它能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M受体）和烟碱受体（N受体）的激动作用；因此，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的中枢中毒症状，如惊厥、中枢呼吸循环衰竭和烦躁不安等。同时，在外周也有较强的阻断乙酰胆碱对M受体的激动作用；因而，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的毒蕈碱样中毒症状，如支气管平滑肌痉挛和分泌物增多、出汗、流涎、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛或收缩等。它还能增加呼吸频率和呼吸流量，但由于本品对M 2 受体无明显作用，故对心率无明显影响；对外周N受体无明显拮抗作用。 本品毒性较小，小鼠LD50为261.7mg/kg(im)，71.2mg/kg(iv)；大鼠LD50450.7mg/kg(im)，71.2mg/kg(iv)；大鼠和狗的长期毒性试验，除出现一些常见抗胆碱反应外，未见其他异常，肌注局部刺激试验符合规定。致突变试验为阴性；在相当于人用量75倍内剂量无明显一般生殖毒性；在相当于人用量300倍内未见致畸胎作用和胚胎毒性，亦未见行为致畸胎作用。 【药代动力学】健康成人肌肉注射1mg盐酸戊乙奎醚后，2分钟可在血中检测出盐酸戊乙奎醚，约0.56小时血药浓度达峰值，峰浓度约为13.20μg/L，消除半衰期约为10.35小时。动物实验表明本品分布到全身各组织，以颌下腺、肺、脾、肠较多。本品主要由尿和粪便排泄，24小时总排泄为给药量的94.17%。 【适应证】1、用于麻醉前以抑制腺体分泌，特别是呼吸道粘液分泌；2、用于有机磷（农药）中毒急救治疗和中毒后期或胆碱酯酶（ChE）老化后维持阿托品化。 【用法用量】肌肉注射，根据中毒程度选用首次用量。轻度中毒 1-2mg(支)，必要时伍用氯解磷定500-750mg。中度中毒 2-4mg(支)，同时伍用氯解磷定750-1500mg。重度中毒 4-6mg(支)，同时伍用氯解磷定1500-2500mg。首次用药45分钟后，如仅有恶心、呕吐、出汗、流涎等毒蕈碱样症状时只应用盐酸戊乙奎醚1-2mg(支)；仅有肌颤、肌无力等烟碱样症状或ChE活力低于50%时只应用氯解磷定1000mg，无氯解磷定时可用解磷定代替。如上述症状均有时重复应用盐酸戊乙奎醚和氯解磷定的首次半量1-2次。中毒后期或ChE老化后可用盐酸戊乙奎醚1-2mg（支）维持阿托品化，每次间隔8-12小时。 【不良反应】用量适当时常常伴有口干、面红和皮肤干燥等。如用量过大，可出现头晕、尿潴留、谵妄和体温升高等。一般不须特殊处理，停药后可自行缓解。 【禁忌】青光眼患者禁用。 【注意事项】1、本品对心脏（M 2 受体）无明显作用，故对心率无明显影响；2、当用本品治疗有机磷毒物（农药）中毒时，不能以心跳加快来判断是否“阿托品化”，而应以口干和出汗消失或皮肤干燥等症状判断“阿托品化”； 3、心跳不低于正常值时，一般不需伍用阿托品。 【相互作用】当本品与其他抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱和山莨菪碱等）伍用时有协同作用，应酌情减量。 【孕妇及哺乳期妇女用药】本品消除半衰期较长，每次用药间隔时间不宜过短，剂量不宜过大。 【儿童用药】儿童对本类药物较敏感，应慎用；伴有高热的患者更应慎用。 【老人用药】本品对前列腺肥大的老年患者可加重排尿困难，用药时应严密观察。

戮流

不能完全归咎于长托宁，可能是其他药，至少是综合作用，或者是病人个体差异

zhangjianwen

我在医院用了也有一段时间了，有时也会出现这样的问题。开始我们是术前30min肌注1mg与鲁米那0.1一起，出现近十例骨科下肢手术老人硬膜外或者腰硬联合，术后15-20小时左右发生谵妄，胡言乱语，不配合的现象之后，我们科室商量之后改为术前30min0.5mg+0.1鲁米那肌注。没有出现这个问题一段时间。一个月前又有一个髌骨骨折术后的老人发生术后谵妄的症状！与阿托品想比较，长托宁真的比阿托品更容易发生术后谵妄！

caicaifish

我们医院用了一段时间也出现这样的问题。开始我们是术前30min肌注1mg与鲁米那0.1一起，出现近十例骨科下肢手术老人硬膜外或者腰硬联合，术后15-20小时左右发生谵妄，胡言乱语，不配合的现象之后，我们科室商量之后改为术前30min0.5mg+0.1鲁米那肌注。没有出现这个问题一段时间。前天又有一个髌骨骨折术后的老人发生术后谵妄的症状！与阿托品想比较，可能长托宁真的比阿托品更容易发生术后谵妄！而且，价钱贵太多，性价比似乎 并不高啊！

jh1y

我们长托宁用了有一年多了，没发现问题有这么严重呵。

hnxh2003

近来有些报告指出，阿托品可致记忆力功能不全。有报告57例股骨颈骨折手术治疗患者，麻醉前给阿托品，术后发生精神混乱，其中13例发生在术后第一天，7例发生在术后一周内，全麻或硬膜外麻醉的发生率无差别。有报告应用含有阿托品的贴敷剂也可引起中枢神经系统反应，如视力紊乱及幻觉。这和阿托品是一类药品，可能同样道理。

我随访的一例82岁老太婆，硬膜外股骨头置换，除了长托宁0.5mg的剂量没用别的静脉药，术后连续4天每天老是问家属脚是怎么受伤的为什么在医院。。之前老阿婆精神状态很好，思维清楚。

小小麻醉

和东莨菪碱引起的精神症状的原理是一样的，药理书上不是说尽量不要用于老年人吗？

小小麻醉

原因即在此“本品系新型选择性胆碱药，能通过血脑屏障进入脑内。它能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M受体）和烟碱受体（N受体）的激动作用”，用此药后大脑的递质系统的平衡被打破，出现一过性的大脑功能失调了。

donggua2214

所以建议全麻以外的别用