奇怪的剖腹产麻醉。求教高手

wsjianfengsx

昨天上午9点一例剖够产，不是急症剖宫产，瘢痕子宫 产妇27岁 3年前行剖宫产手术 身高145CM  血压130/80  心率90次 化验单：血RT   凝血四项 血清四项  ECG  生化基本正常          9:15 入室  输液（护士说手指很短，怀疑有点畸形）    9：20翻身打麻醉 准备选L2-3行CSEA麻醉   穿刺针顺利到达硬膜外 腰麻针穿刺无脑脊液 怀疑打偏 调整针尾 同样     喊隔壁室麻醉  穿刺同样        9：30硬膜外值管   直观顺利  拔出穿刺针  管有14CM（皮肤打偏硬膜外6CM）回抽有鲜血流出，拔管拔到12CM回抽无回血，推4ML2%利多  拔管到11CM   贴固顶贴  翻身出现头晕  耳鸣（怀疑入血）  3分钟后恢复  翻身重打   选L1-2行EA麻醉  穿刺顺利 回抽无血  硬膜外管4CM   推3ML利多  出现一过性的  头晕耳鸣持续1分钟左右    9：45  喊高年资的麻醉  决定行L3-4CSEA麻醉   穿刺顺利   到达硬膜外后  腰麻针穿刺无脑脊液  调整针尾2次   仍无脑脊液    硬膜外值管4CM 回抽无回血  推3ML利多出现 头晕耳鸣 。持续1分钟左右 症状缓解3分钟后回抽无血，再次推2%利多5ML    又出现头晕耳鸣 推药10分钟后出现平面 达T10-12 放弃硬膜外 （出现头晕耳鸣的时候血压基本没改变，心率稍快 ） Ketamine+局麻  剖出小孩后  静脉复合全麻  手术顺利  
       请教各位前辈1麻针为什么穿刺没有碰到神经，值管时有神经根刺激的症状?是技术问题还是患者发育问题？（3个麻醉都没穿刺出脑脊液）
                    2为什么硬膜外推药 马上就出现 头晕 耳鸣？（硬膜外腔粘连）
                    3出现头晕耳鸣的时候血压基本没改变，心率稍快？一过性的表现？
                    4各位高手碰到这样的病人如何应对？（我们这属于基层医院）

rxjde

体重呢？？？该产妇身材矮小，
穿刺23硬外6厘米，偏的可能性大些，第一次选择CSEA，那为何不直接选34间隙，硬外首选23，
穿刺没异感置管有很常见，就是偏了些，硬外腔还有3毫米左右的空间，若你的穿刺针遇到异感那神经损伤岂不是重了。置管没必要那么多，3~4厘米就好。
三个都没传出脑脊液可能与解剖变异有关。在产科会遇到！
出现头晕耳鸣是典型的局麻药毒性反应，不要考虑脑脊液或硬膜受压，你的4毫升药不至于引起压力改变。主要还是血管有损伤，
基层医院出现大都是ket复合麻醉下手术，有条件的那就全麻吸入或瑞芬快诱导插管。
在此也关注大家的见解！

wsjianfengsx

体重65KG   我们这一般都是首选L2-3CSEA   硬膜外一般留管4CM   我们这一般都习惯直接只硬膜外导管值到18CM  然后直接拔硬膜外穿刺针(一般情况下拔出来是皮肤到硬膜外11-15cm）然后在拔硬膜外管。书上都是一般拔一边植管，可能速度比较慢  有时候还值不进去  L3-4CSEA一般平面向上扩散慢  平面低   L2-3推药速度1ML%0.75布比稀释到1.5ML  1分钟推完  平面到T6-8左右   
  我考虑的硬膜外粘连  是上次剖宫产后  硬膜外腔狭窄  推药进入硬膜外腔瞬间压力大于血管的压力  药从硬膜外进入破损的静脉丛

wsjianfengsx

回复 2# rxjde


    体重65KG   我们这一般都是首选L2-3CSEA   硬膜外一般留管4CM   我们这一般都习惯直接只硬膜外导管值到18CM  然后直接拔硬膜外穿刺针(一般情况下拔出来是皮肤到硬膜外11-15cm）然后在拔硬膜外管。书上都是一般拔一边植管，可能速度比较慢  有时候还值不进去  L3-4CSEA一般平面向上扩散慢  平面低   L2-3推药速度1ML%0.75布比稀释到1.5ML  1分钟推完  平面到T6-8左右   
  我考虑的硬膜外粘连  是上次剖宫产后  硬膜外腔狭窄  推药进入硬膜外腔瞬间压力大于血管的压力  药从硬膜外进入破损的静脉丛

仁心

1、硬膜外置管不建议太深，越深偏一侧的几率越大，打折的几率也大。
2、CSEA无脑脊液的情况是时有的，上个班连续两个产科无脑脊液回流，但穿刺感还是很明确的，效果也很好的。遇到这样的病人，自己感觉是在里面，而有无明确脑脊液回流的，可以试着推注腰麻药，观察30秒，有效的下肢即可出现麻木，发热等表现，若无效果，则可以从新进行穿刺。

wsjianfengsx

回复 5# 爱你没商量


    这个产妇穿刺腰麻针的时候感觉软绵绵的，不是突破感。腰麻针快近完时有碰到骨头的感觉。比较愁。第一次碰到这样的。还是我今年第一天上班第一台手术。出师不利啊

gzj84

软绵绵的情况经常会有的，根据我的经验，一般这种情况还是穿刺没找准位置的。

qq08160816

同意8楼一间，找准中线穿刺针会穿过韧带，不会软绵绵的而是固定的，建议穿刺针进皮下后确认下位置，方法有两个：1，摸穿刺间隙上下椎体突出部位，位置不对利用皮肤活动度调整。2，左手食指和中指少用力掐住穿刺点上下的椎旁，在两指尖中点穿刺，既可以确定中线，又可以固定皮肤。个人经验，仅作参考，谢谢

qq08160816

还有个人建议不要没看见脑脊液回流就推腰麻药，原因很简单，腰麻药一般为毒性很大的布比卡因，一到那入血，虽然量不大，后果也很严重，另外楼主你们推药的时间也太长了吧，1.5ML推60秒，前几天碰一哥们6秒推完，而且还是0.75的，不过他的也不合理，建议15-25秒推完比较合适，原因是你太慢了平面一样很难控制，太慢了腰麻药扩散比较广，再等你慢慢置管，回抽固定翻身，平面调整时间久错过了，这样就难怪你平面到T6-8,达到这个平面效果肯定好，但基本上血压掉的比较厉害，剖腹产的道T10就够了

yuyulee

昨天看了位前辈的发言说腰穿是三垂直，请问是哪三垂直啊？我所知道的就是脊柱和手术台边缘平行，每次穿腰穿都会遇到点问题。今天这个就是肩膀有点向前送，穿刺的时候碰到骨头，调整进针方向后还是骨头。后来换有经验的穿才发觉肩膀有点扭。有哪位哥哥、姐姐能教下腰穿的技巧和摆体位的注意事项。谢谢~

fanhua

头晕很简单啊，就是注入的局麻药压迫硬脊膜使脑脊液压力升高，敏感的病人立刻会出现头晕耳鸣的现象啊，至于局麻药中毒，还会有舌根发麻的表现，另外也没那么快恢复啊，再有腰麻没有脑脊液流出就不要给药，为什么大家都应该清楚，给自己找麻烦，腰麻不起效，硬膜外也不敢给药，耽误时间，硬膜外置管有血，我的经验就是马上拔出来重打，不要拔点抽抽，看看有血没，好多都是拔出来了，没血，可一翻身就又有了，另外给药也不敢给，弄的平面不好，就是拔出来换个地方重新穿刺，不要再同一个地方反复穿刺，给自己找麻烦

zxm8058

“ 这个产妇穿刺腰麻针的时候感觉软绵绵的，不是突破感。腰麻针快近完时有碰到骨头的感觉”。估计这是穿刺方向偏了。

wsjianfengsx

一开始以为是偏了，但是2此调整针尾都是一样的。我们3个麻醉（其中一个高年资的老师）L1-2  L2-3 L3-4穿穿刺7到9次（我穿了3次）         都绝对是在硬膜外腔  值管也顺利  也是很迷惑

wsjianfengsx

我的老师是医院返聘的麻醉师，经常说自己是麻醉匠。以后会继续学习，希望自己早一天成为真正的麻醉师。谢谢各位的指导。学习了

hexunlifangaa19

我想先问问楼主是不是用的腰硬联合穿刺包，如果是那就可能骑跨啦，