同呼吸——难忘那个胀大的皮球啊！

velollipop

在麻醉科实习一年，  遇到过一些意外事故，但今天印象尤为深刻，想在此与初学者共勉。也让自己印象更深刻，这样的事以后不会再发生！   
      基本病史：女，80岁，体重49kg，高血压、糖尿病病史，清晨血压188/95mmhg，既往双眼白内障手术，哮喘病史。术前胸片示肺部炎症，余术前各项检查无明显异常。本次在全麻下行直肠癌根治术。
    麻醉：入室后常规监测心电、血压、血氧，血压180/86mmhg，脉搏血氧饱和度90%，监护后行左桡动脉穿刺置管，感觉血管很脆。常规诱导，全凭静脉麻醉，气管内插管后老师让我准备中心静脉穿刺，交给他来固定管，所以我开始准备穿刺包和体位。准备都做好后，老师出去取药，我自己做中心静脉穿刺。
    右颈内静脉穿刺，戴手套、消毒、铺单后寻找颈内动脉搏动点，我习惯性的在触摸颈动脉时看一眼血压，但是意外的是，动脉血压波形变成锯齿状，数值很低，偶尔还没有数值，但心率正常且律齐。由于匆忙，之前没有注意插管后心率是多少，当时心率为78bpm。以为是动脉换能器堵塞或是动脉留置针贴壁导致读数不准，因为诱导后也没有再看监护仪，不知道各项数值诱导后都是什么样的！犹豫了一下，是把血压认为是仪器的故障继续穿刺还是冲洗换能器呢？我选择了后者。摘下了手套，冲洗。但是没有效果，因为换能器没有堵塞，抽吸顺畅，但恰巧在冲洗时感觉留置针处有渗漏的声音，还是以为是测压装置的问题。为了预防低血压的发生还是给了5mg的麻黄素，停止了TCI泵注的丙泊酚。但这时发现血氧没有读数，波形也变成了锯齿状，换个手指夹指套，偶见95%，就以为是手太凉了，测得不准吧。于是戴上手套继续穿刺。看到了末端的颜色有点异常，但毕竟年龄大了，室内环境温度22℃左右，手很凉，以为是因为血压低肢体凉而导致末梢供氧不足。带上手套后又掀开洞巾看看颈部皮肤，就是感觉稍有点紫，但不知为什么。还是放心不下血压，一边触摸颈动脉搏动一边看监护仪，这是手下很难触摸到搏动，突然心率减慢至60bpm，接着出现室早二联律。赶紧叫人呼叫老师，同时给阿托品0.4mg，观察同时老师赶过来。这时距插管时间约5min左右。老师过来看到的首先是二联律。然后接下来他的发现让我惊心动魄，呼吸机上的手动呼吸囊已经胀到正常的2倍大，甚至还要多！这就解释了一切表象！老师马上开始机械通气，监护仪上出现了熟悉的黄色的呼气末CO2波形，数值为66左右，瞬间血压达到260mmhg，心率128bpm，血氧饱和度逐渐达正常值。马上开始给予降压药尼卡地平，约3min左右，血压降至180mmhg，心率98bpm，开始丙泊酚TCI，继续颈内静脉穿刺！我的手放在快速搏动的颈内静脉上甚至感觉会被弹起！这种感觉我终生难忘！神情恍惚的我做完了穿刺。
    我的心久久不能平静，这次意外警告了我——做什么事请亲力亲为，即使别人帮忙做了也要检查一下。
    难以忘记那个胀大的皮球！难以忘记那种皮肤的颜色！
    事后不禁问自己，没听见风箱起伏的声音不奇怪吗？监护仪上缺少一种波形看不到吗？皮肤的颜色明明是发绀，明显就是缺氧，为什么不看看通气环路？血压和血氧同时测不出，明显就是外周循环灌注不足，还用怀疑监测装置的问题吗？
    经验是麻醉过程中不论出现任何异常，永远不要首先怀疑是仪器的问题！
    全麻的病人，之前的监护指征都是正常的，为什么会突然异常呢？还是先检查一下你的呼吸环路吧！作为麻醉医生，你首先要管好呼吸啊！必须保证一个通畅的气道，而这个气道有很多的组成部分，气管插管，套囊，采样管接口，螺纹管道与管及呼吸机接口，还有呼吸囊，钠石灰罐，风箱，APL阀。。。。。。所有的这些你都注意了吗？回想一下，有多少因为钠石灰罐处漏气，诱导后无法手动通气，慌忙的去找简易呼吸器?有多少因为管道连接处不紧密，术中断开，血氧逐渐下降，开始寻找原因？有多少因为气管插管套囊未充气而在患者体位变动时脱出？有多少因为采样管处术中断开而漏气，直到外科医生听见漏气声音才意识到。。。。。。
任何一种情况发生后，你是否意识到，你应该在麻醉前检查好仪器的气密性，你应该在气管插管后打满套囊，手动通气时注意压力大小，在确定插管无误后及时转换到机械控制通气模式，你应该在连接每一个部位后都确保他是牢固的，甚至用胶布加固一下，你应该在术中随时检查通路的完好性。。。。。。
    麻醉师一个受人信任的职业，把生命交付到你的手上，你就应该全程负责！每一项生命体征的异常，请快速分析其可能原因，逐一排查，防止并发症的发生。作为麻醉医生你要不断充实自己的知识储备，因为你的知识关系生命的安危！
    时刻不要忘记，你在与病人同呼吸！

思考者

老师的眼神，终身难忘，谢谢我的老师-孙菊意，祝老师工作顺利，生活幸福，突然想起了自己进修的时光。

笑冰轮

告诉我们真是必须小心啊

兔子的袜子

{:3_52:}
我在实习初干过一件更傻呼呼的事。。。
腰硬术中常规给氧，
直接吸氧管连在螺纹管上，
结果APL阀在70，
呼吸囊巨大无比然后我还在面前低头写病历。
老师冲进来说咦你都不怕爆炸啊你也不跑。。。

gongxh76213

回复 53# fanhua


    我是记号笔不离身的，随手抽药，随手写上药物名称、浓度，没有写名称的疑似某药一律扔掉，你总不能根据药物进入体内的反应来估计是什么药物吧！

小住院

我科室里的新来的同事也有两次这样的情况，但是我都及时的纠正过来了，新同志需要把关，他们也会成长的

fanhua

回复 51# velollipop
没错，我现在就有强迫症了，主要就表现在我抽药，抽前看一次名字，有效日期，抽完看一次，给药前看一次，给药后看一次，有时候安剖随手扔了，给完药就糊涂了，刚才看了没有啊，怎么也不确定是不是给错了，只能从锐器盒了再捡出来看，一定要确定才安心，扎了好几次了，郁闷啊，是不是该找个心理医生看看了

不麻而醉

其实很多麻醉意外都不是真正的意外，都是由于医生的疏忽和没有严格按照操作规程造成的。怎么才能避免呢？我觉得个人和外界都很重要。首先麻醉医生自己应该刻苦钻研业务、工作认真负责、善于总结经验，其次医院领导重视学科发展，必要的设备、人员投入，避免设备故障和人员不足引发意外；有一点奖金也很重要，如果麻醉科奖金总是全院最低的，在一个如此重要的岗位医生带着情绪上班难免出意外。每个月一发奖金那两天我们改麻醉的病例明显增加，虽然你没有主观故意要打杂了，但客观上情绪影响了你的操作和判断。麻醉做得久了穿刺针和心都是连在一起的，心情左右麻醉质量不是危言耸听。

velollipop

回复 50# fanhua


    这个想想就吓人！所以麻醉中责任多么重要，我们或多或少都应该有点强迫症吧，没办法，只有这样才能保证安全！

fanhua

让我想起了我实习时候，有个什么手术忘了，是师兄做的，我在那帮忙，师兄好像去试试有没有呼吸，试完了就站在麻醉机后面和我说话，我坐在正前方三米左右，监护仪对着我，聊了三四分钟，我就看到SPO2一直往下掉，我第一反应去看麻醉机，那气囊，岂止两个大啊，都快成桶那么大了，我都吓傻了，只会指着气囊，一句话也说不出来了，好半天师兄才反应过来，赶紧放气开机控，我俩都一身汗了，那种恐惧，窒息感，现在还记得，还有一次也是别人做的，腰椎，术中师傅替徒弟吃饭，俩人也没交代给药时间，肌松就过时间了，病人自己抬头把管给带出来了，蒙着头谁也没发现，最后台上的外科大夫问了一句，怎么这流出来的血这么黑啊，才发现脱管了，大家想想那个场面啊，趴着做的脱管了。。。。。

micke

麻醉真的是一个需要比其它专业更多一份细心加责任心的，，，首要自己不能麻痹了。

牧羊农

刚开始操作麻醉机的时候也犯过相同的错误，不过发现得很及时，现在顺手了就没出现过了，关键还是要熟练，下一步该做什么心里面都有数。

朱晓红

其实关键是养成一个好的工作习惯，换言之，细节决定成败。

涞源

感谢楼主与大家分享，我们确实应该细心，认真地对待每一台手术，生命之托容不得我们有半点的疏忽。

1426343475

回复 1# velollipop


    是啊，麻醉医师要有高度的责任心，时刻关注病人。我也曾经发生过类似的情况，插管后接呼吸机，由于诱导时流量大，皮球一下子就胀大了。现在我习惯插管完成后马上关小氧气流量，再接上气管导管，然后再听双肺呼吸音

yixianmin136

麻醉学绪论，着重强调不要盲目相信机器，疏忽大意是麻醉并发症的主要原因