困难气道抢救一例

迈克尔杰克松

患者***，女，64岁，因1、胆囊结石2、慢性胆囊炎，于2013年9月23日11时30分入手术室拟行经腹腔镜胆囊切除术。入室予常规心电监护：SPO292%，血压155/85mmHg,心律82次/分，呼吸24次/分。吸氧3L/分后SPO299%。微胖，颈短，余无异常。

   11时55分开始麻醉诱导，咪唑2mg，芬太尼0.15mg，顺式阿曲库铵8mg，丙泊酚80mg静脉诱导，充分给氧去氮5分钟后行气管插管术。中号弯喉镜片置入经调整镜片位置充分暴露后仅能窥见会厌尖部，不能窥见声门裂。6#加强气管导管盲探气管插管失败，面罩加压给氧3分钟后再次试插失败。继续面罩加压给氧，予地塞米松10mg iv，通知上级医生。12时8分,予纳洛酮0.5mg iv，新斯的明0.5mg iv催醒病人。

12时12分面罩加压给氧时未见患者胸廓起伏，手控通气气道阻力增大，SPO2进行性下降，立即叫外科医生行气管切开术，12时15分患者SPO2 34%，血压190/120mmHg,心律120次/，立即予速尿20mg iv，酚妥拉明2mg iv，氨茶碱0.125g静脉缓推，酚妥拉明10mg+生理盐水500ml ivgtt，甘露醇250ml快速静脉滴注。12时16分人工气道建立成功，机控呼吸，呼吸频率16次/分，氧流量2L/分，潮气量500ml，吸呼比1:2，气道峰压28cmH2O，呼气末CO2 45mmHg,SPO2 99%，心率105次/分，血压175/98mmHg，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听诊双肺可闻及散在哮鸣音，气管内吸引出少量血液，生理盐水500ml+肾上腺素1mg取10ml行气管内灌洗，纳洛酮0.5mg iv。

12时30分患者血压缓慢降到140/78mmHg，心率105次/分、SPO299%。

12时40分患者自主呼吸及意识恢复，能按指令握手、睁眼，潮气量恢复到300ml，呼吸频率28次/分，双肺可闻及散在哮鸣音，脱氧5分钟后SPO2缓慢降到84%，再次予2L/分氧流量吸入，安慰病人，稳定其情绪。

13时10分，患者潮气量500ml，呼吸频率27次/分，血压135/75mmHg，心率80次/分，脱氧后SPO2最低降到85%后稳定不再下降。

13时40分，患者潮气量480ml，呼吸频率28次/分，血压133/75mmHg，心率78次/分，脱氧后SPO2能稳定在90%左右，予鼻导管气管内吸氧3L/分，SPO2能稳定在95%。观察20分钟后生命体征平稳，14时00分带管送回外科病房。

这是我今天经历的一个困难气道病人，自认为操作时比较轻柔的了，但是还是整得这么老火，感觉心有余悸...我科现目前无可视化设备，处理这类病人真是棘手，还好术前与病人家属进行了充分有效的沟通，要不然真出了问题很难脱身。今天好在外科医生在场能够及时的进行气管切开，家属也没太大意见，病人现在状况也很好，万分庆幸....早就给领导申请过可视设备但是一直拖，理由是最近几年的全麻病人全都能够插上气管导管，草泥马！！真是个好理由！！侥幸心理害死人！！

1、患者术前存在肺功能障碍，平时爬楼梯两层楼就感觉气促，需休息缓解，无哮喘病史，憋气实验26S，因条件有限未做肺功能检查。心脏彩超无明显异常，动态心电图示偶发房性早搏，内科会诊无实质性处理措施。了解病史后签署麻醉同意书，与家属沟通可能存在困难气道的情况，也说明了风险性，家属表示理解。
2、患者身高150cm，体重56Kg,属于临界肥胖吧，张口度、甲颏距、头后仰程度均无明显异常，因为我院条件有限处理困难气道着实很困难，所以在心里面一直反复演练，一旦出现的时候应该怎么办，只有普通弯喉镜片和加强气管导管。药物方面没有司可林这类短效肌松药。
3、患者诱导后一直到建立人工气道，丙泊酚持续静滴，停丙泊酚之前应该不存在意识恢复吧，所以也就没有所谓的濒死感及丙泊酚失效。拮抗药的应用这个确实有很大的问题，新斯的明用得草率了，自我检讨。插管时的问题，很多时候说得轻巧，谁都知道导管塑形，轻柔操作，这些我自认为真是做到了的...但是谁能有个量化的标准，什么样的操作是非暴力的，什么样的导管塑形能够到达声门口？
4、地塞米松10mg是预防性给予，当时还没出现症状。
5、患者出现不能通气时，我的第一反应也是舌后坠？喉头痉挛？喉头水肿？支气管痉挛？当时患者氧饱和度已经开始下降，确定不是因舌后坠引起后确实没考虑这么多关于确诊方面的问题，不能通气，不能气管插管，氧饱和度持续降低，血压持续升高。我所想的是怎样才能第一时间建立人工气道，环甲膜穿刺？气管切开？因为外科医生在场，无菌手术包已经打开，所以还是选择了气管切开，一面切开一面面罩加压。
6、关于用药，确实这方面欠缺经验，病人当时血压飙升，心率增快已经出现了偶发的室性早搏，考虑是co2蓄积的表现。速尿减轻容量负荷、酚妥拉明降低外周阻力这是针对血压的问题处理；氨茶碱的应用因为诊断不明确，也是考虑可能存在支气管痉挛；用甘露醇时已经存在缺氧几分钟了，减轻脑水肿。关键是人工气道的建立，第一时间建立了气道那么这些药都可以省掉了。

就一下问题想请教大家

1、在处理流程上有无错误？

2、用药方面有无问题，如果有问题应该用什么药？

馨晴

个人认为尝试3次插管未成功，面罩还能给氧，可以继续面罩给氧待自主呼吸恢复，积极给予拮抗有点不妥，新斯的明给的时机不对，应待病人肌松恢复后再给，量也不足，没有配伍阿托品，气道分泌物增加，给予新斯的明加纳洛酮病人处于浅麻醉状态，加之病人肺功能不怎么好，气道高反应，此时面罩给不进氧，考虑是否为侯痉挛，应加深麻醉给予肌松，若上述处理无效可行环甲膜穿刺，在行气管切开！

彩虹麻醉医

别看我这医院小，2级，每年才200个插管，可调节喉镜，喉罩，光棒，可视，纤支镜，我这都有。我就申请买这些，3年时间经常磨院长，搞定。
3甲也就这些武器，我装备齐，操作技术不比他们差，小的们给我插，没事我就换着方式让她们练。补充一句：纤支对于毛丫们太矮，不适合玩

最棒的

学到了很多，谢谢楼主的无私奉献。

张志豪

我想你在气管插管失败后，病人可面罩控制呼吸，可不急于催醒，等到病人自己恢复也可以，在这个麻醉论坛上有好多困难插管的技术你不妨学学，感谢这个论坛给我们这个学习的平台，不对的地方请多谅解。

泰山蘑菇

我们做胆囊手术都用喉罩，挺安全，麻醉苏醒质量高，不用吸痰。

dawangzou

麻醉时间做久了都有可能碰到，没办法，楼主也大意了，遇到可疑难查的病人，最好清醒插管，也可以逆插。

泰山蘑菇

全麻保持气道无分泌物很重要，这个病人吸出血性分泌物我感觉好事插管时咽部因喉镜插伤所致。

泰山蘑菇

这个病人体重的话丙泊酚60mg足够

泰山蘑菇

taijiangel   分析的很有道理，经验丰富，理论扎实，像你学习致敬。

泰山蘑菇

科室备上几个喉罩，插不上管时应急用，我现在胆囊手术直接插喉罩，方便，病人清醒，呼吸恢复后直接拔管，病人无痛苦。

迈克尔杰克松

回复 81# pengwenyong 其实说出来就是大家探讨学习，这个病例处理上的错误不想让同行再犯。  你既然提到了喉罩的问题 那说明你对这个病例并不了解，在不了解病例的基础上就妄加评论与指责也是对大家的不尊重。

88291

学习了，这次手术有惊无险，说明你的心态还是很好的，有问题发现了才能慢慢进步啊！值得学习，以后考虑问题再周全些就会好的，加油了！

pengwenyong

困难气道很多方法都可以解决的，不一定要气管切开，喉罩就是一个很好的东西，最关键是给纳洛酮和新斯的明给的太早，你再托面罩一会儿不行吗？而拮抗肌松时间太早了，水平问题啊，病人遇到你是倒霉了！

packzhe

你们主任应该下课了吧 气道出现问题 100%是麻醉科的事  好惊险啊  希望你们的领导真正重视啊 要不迟早会出事啊

冷藏娇

学习了很多东西，也让我在今后的实习日子里又有了一个明确的学习方向目标。谢谢大家。