困难气道抢救一例

迈克尔杰克松

回复 11# taijiangel 根据战友的疑问一一作答
1、患者术前存在肺功能障碍，平时爬楼梯两层楼就感觉气促，需休息缓解，无哮喘病史，憋气实验26S，因条件有限未做肺功能检查。心脏彩超无明显异常，动态心电图示偶发房性早搏，内科会诊无实质性处理措施。了解病史后签署麻醉同意书，与家属沟通可能存在困难气道的情况，也说明了风险性，家属表示理解。
2、患者身高150cm，体重56Kg,属于临界肥胖吧，张口度、甲颏距、头后仰程度均无明显异常，因为我院条件有限处理困难气道着实很困难，所以在心里面一直反复演练，一旦出现的时候应该怎么办，只有普通弯喉镜片和加强气管导管。药物方面没有司可林这类短效肌松药。
3、患者诱导后一直到建立人工气道，丙泊酚持续静滴，诱导时还写掉了2mg咪唑，停丙泊酚之前应该不存在意识恢复吧，所以也就没有所谓的濒死感及丙泊酚失效。拮抗药的应用这个确实有很大的问题，新斯的明用得草率了，自我检讨。插管时的问题，很多时候说得轻巧，谁都知道导管塑形，轻柔操作，这些我自认为真是做到了的...但是谁能有个量化的标准，什么样的操作是非暴力的，什么样的导管塑形能够到达声门口？存在个体差异，病人方面，医生方面，当然我们没办法要求病人的喉头要长什么样子，我们只能要求我们自己不断总结学习。
4、地塞米松10mg是预防性给予，当时还没出现症状。
5、患者出现不能通气时，我的第一反应也是舌后坠？喉头痉挛？喉头水肿？支气管痉挛？当时患者氧饱和度已经开始下降，确定不是因舌后坠引起后确实没考虑这么多关于确诊方面的问题，不能通气，不能气管插管，氧饱和度持续降低，血压持续升高。我所想的是怎样才能第一时间建立人工气道，环甲膜穿刺？气管切开？因为外科医生在场，无菌手术包已经打开，所以还是选择了气管切开，一面切开一面面罩加压。
6、关于用药，确实这方面欠缺经验，病人当时血压飙升，心率增快已经出现了偶发的室性早搏，考虑是co2蓄积的表现。速尿减轻容量负荷、酚妥拉明降低外周阻力这是针对血压的问题处理；氨茶碱的应用因为诊断不明确，也是考虑可能存在支气管痉挛；用甘露醇时已经存在缺氧几分钟了，减轻脑水肿。关键是人工气道的建立，第一时间建立了气道那么这些药都可以省掉了。
以上就是我对这个病例的理解，希望各位老师补充，有做的不对的地方望批评指正。（才做完手术看见战友评论，深深的自责，难以入眠咯...）

xjp96

回复 1# 迈克尔杰克松

1、大家都易犯的毛病，术前评估不到位，急诊到手术室必须进行气道评估，更没有困难气道准备。
2、插管失败，通知上级前还能够面罩通气，没有必要催醒，可等待呼吸恢复。
3、用新斯的明前应该先用阿托品。由于插管刺激+新斯的明增加分泌，导致12:12面罩给氧不能，不得不采取其他措施维持通气。
4、不能通气、不能插管，可先环甲膜16号针穿刺，接麻醉机或喷射呼吸机通气。在手术室内可不气管切开，保证通气，避免损伤扩大。
5、用药混乱，甘露醇、纳洛酮、气管内灌洗可不用。

迈克尔杰克松

回复 17# xjp96
全麻病人术前只要无禁忌症，病房常规肌注阿托品，整个过程中也没很多分泌物，新斯的明用了之后分泌物也没明显增加，当时患者心率100次/分左右，所以也没有合用阿托品。

binqijialin

自己练下经皮气管切开术   很简单  关键时候能用得上   环甲膜穿刺 用注射器制作简单高频通气设备  这些都能在你紧急的时候应用   关键在于提前评估预防  出现问题及时补救  海恩法制及莫非定律  麻醉不是救火。。。。。。。。

zhanghui224

我觉得没必要自责，谁都都有可能碰上这种情况，你总算是力挽狂澜没造成严重后果，马后炮谁都会放。在当时连通气都没法的危急状况下你还能沉着应付，可见心理素质非常过硬。换做其他人可能就是。。。。你现在唯一能做的就是向医院申请提升麻醉装备。前两年我们和你条件一样，自从有了纤支镜后现在处理这些问题心理比较有底了。以后共同学习进步。

taijiangel

回复 16# 迈克尔杰克松

1、患者术前存在肺功能障碍，平时爬楼梯两层楼就感觉气促，需休息缓解(左心功能不全时也会出现这种情况即劳力性呼吸困难)，无哮喘病史(有慢支、结核等肺部疾病史吗？)，憋气实验26S(屏气实验是初步评估心肺功能的简易方法，心功能不全的患者屏气实验也可以<30S），因条件有限未做肺功能检查(“吹气实验”应该做）。心脏彩超无明显异常(彩超医生的诊断水平对检查结果有很大影响，麻醉医生应该根据临床表现和体征来评估心脏功能，辅助检查只能作为参考依据），动态心电图示偶发房性早搏，内科会诊无实质性处理措施。了解病史后签署麻醉同意书，与家属沟通可能存在困难气道的情况，也说明了风险性，家属表示理解。
2、患者身高150cm，体重56Kg,属于临界肥胖吧（属于超重），张口度、甲颏距、头后仰程度均无明显异常，因为我院条件有限处理困难气道着实很困难（中国的现状都一样，基层医院大多没有气管插管可视设备；但是喉罩、食管气管联合导管、口（鼻）咽通气道、经皮气管切开套装或者气管切开包、环甲膜穿刺包等应该配备，不需要多少资金，麻醉科应该配齐），所以在心里面一直反复演练，一旦出现的时候应该怎么办，只有普通弯喉镜片和加强气管导管（有些基层医院加强型气管导管也没有）。药物方面没有司可林这类短效肌松药（很便宜，符合基层患者低消费心理需求，关键时刻也很好用，让医院买吧）。
3、患者诱导后一直到建立人工气道，丙泊酚持续静滴（申请买个微量输注泵吧，那样用药剂量会精确一些），诱导时还写掉了2mg咪唑（以后报告病例要认真详细，不然大家会误解误论的），停丙泊酚之前应该不存在意识恢复吧，所以也就没有所谓的濒死感及丙泊酚失效。拮抗药的应用这个确实有很大的问题，新斯的明用得草率了，自我检讨。插管时的问题，很多时候说得轻巧，谁都知道导管塑形，轻柔操作，这些我自认为真是做到了的...但是谁能有个量化的标准，什么样的操作是非暴力的（我判定是否暴力操作的标准是：试插3次无声音嘶哑、无通气（呼吸）困难、无粘膜组织损伤水肿和出血。下级医师最多试插3次而且不允许发生喉水肿这一严重并发症！允许插不上管，因为麻醉技术也是有分级管理的，在我这里困难气道插管是具备高龄主治医师以上资格的麻醉医生才能干的活），什么样的导管塑形能够到达声门口？（认真复习一下正常人口咽喉气管的解剖学关系以及困难气道患者解剖学变异的表现，去大医院进修学习和实践，在可视设备下认真观察困难气道困难在哪里，你就明白什么样的困难气道该怎么样塑型气管导管就能够到达声门了。推荐你看看薛富善教授主编的《现代呼吸道管理学》）存在个体差异（能做到个体化和循证麻醉的麻醉医生就是成熟的麻醉医生了），病人方面，医生方面，当然我们没办法要求病人的喉头要长什么样子（我们必须了解和熟悉各种喉部解剖学异常病人的处理方法，才能胸有成竹地做好自己的工作），我们只能要求我们自己不断总结学习（学习别人的经验是最智慧的学习方法，少走弯路）。
4、地塞米松10mg是预防性给予，当时还没出现症状。
5、患者出现不能通气时，我的第一反应也是舌后坠？喉头痉挛？喉头水肿？支气管痉挛？当时患者氧饱和度已经开始下降，确定不是因舌后坠引起后确实没考虑这么多关于确诊方面的问题，不能通气，不能气管插管，氧饱和度持续降低，血压持续升高。我所想的是怎样才能第一时间建立人工气道，环甲膜穿刺？气管切开？因为外科医生在场，无菌手术包已经打开，所以还是选择了气管切开，一面切开一面面罩加压（气管切开是有创操作，有其适应症；麻醉后通气困难时要明确是否下呼吸道原因，即急性肺水肿、支气管痉挛，喉痉挛也会导致喉阻塞，但是都不是气管切开的适应症，确认是喉水肿导致的喉阻塞，而且药物不能解除，才考虑气管切开。麻醉医生应具备胆大心细，思维敏捷，条理分明，眼疾手快，临危不乱的素质）。
6、关于用药，确实这方面欠缺经验，病人当时血压飙升，心率增快已经出现了偶发的室性早搏，考虑是co2蓄积的表现。速尿减轻容量负荷、酚妥拉明降低外周阻力这是针对血压的问题处理；氨茶碱的应用因为诊断不明确，也是考虑可能存在支气管痉挛；用甘露醇时已经存在缺氧几分钟了，减轻脑水肿。关键是人工气道的建立，第一时间建立了气道那么这些药都可以省掉了。
以上就是我对这个病例的理解，希望各位老师补充，有做的不对的地方望批评指正。（才做完手术看见战友评论，深深的自责，难以入眠咯...）（既然发生了，坦然面对，自强比自责更重要！总结经验教训，发挥自己的优势，查找自己的不足，汲取别人的长处，不断提高技术水平，让自己成为优秀的麻醉医生是终极目标！麻醉医生是魔术师——掌控人的生命和意识，也是杂技演员——每天都在走钢丝，我祈望同道都修炼成超级舞者——在生命河的岸边悠然漫步，就是不湿鞋！:loveliness: ）

1720879467

肌松拮抗你属于没事找事型的，为什么拮抗，本来手控是可以的，你拮抗了。后果：1.支气管痉挛    2.肌松药物拮抗的时间不到，加深了肌松，起到了相反的作用。

柳随风

学习了，谢谢分享，虽然有一些不足，当时情况紧急，病人没事就不错了，以后多注意就是了，
看了之后压力好大啊，现在有老师带着实习，感觉好多还不会的啊

散步的风

回复  taijiangel 根据战友的疑问一一作答
1、患者术前存在肺功能障碍，平时爬楼梯两层楼就感觉气促，需休 ...
迈克尔杰克松 发表于 2013-9-24 02:26

                               
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理论水平相当高，学习了。

谢辉

taijiangel  绝对是高手 谢谢你的分析 学习中

liangzifei

加强型导管塑形能力还是较普通的差的，普通型的对于盲插要容易些，看个人经验的。

自己人

看到你的病历，有些感同身受。设备确实很重要，我单位也没有可视喉镜。不过，我的麻醉车里一定有喉罩。是我学习的时候带回来的。弱弱的建议下，你可以自己去买几个备用。如果你上级医院有朋友，也许会送几个给你，值不了几个钱。同时，我之前看到论坛有自制的可视喉镜 ，看着还不错，呵呵我现在在学习做个试试，

jxdyzcp

术前没评估气道吗？
处理上不要急着拮抗，拮抗没好处。
光棒也没有吗。
可视也不是一定就能解决问题的。
给肌松药前扣扣面罩给氧，可以估计气道情况，不知有没有给口咽通气道？

niuniu0452

同意二楼意见，通气好没必要着急拮抗，反而弄巧成拙。再者第二次插管，似乎间隔时间长了点，患者有无反应？是否应该追加丙泊酚。

hyzwb

麻醉科可以没有可视喉镜等困难插管设备，但一定要有口咽通气道，合适的口咽通气道，可以用有效的防止舌根后坠造成的堵塞，足够的麻醉的深度可以有效的防止喉痉挛，这例病人出现的如此严重后果就在于呼吸道阻塞，多考虑是麻醉浅喉痉挛造成的。（催醒、多次插管分泌物多），盲插也可能造成声门水肿，但这个病人是在麻醉转浅的过程中出现的，仍应考虑为喉痉挛。谢谢这个病例的分享，病人在没完全清醒之前，没有必要让肌松完全恢复，五官科病人的拔管更应是如此。