困难气道抢救一例

迈克尔杰克松

患者***，女，64岁，因1、胆囊结石2、慢性胆囊炎，于2013年9月23日11时30分入手术室拟行经腹腔镜胆囊切除术。入室予常规心电监护：SPO292%，血压155/85mmHg,心律82次/分，呼吸24次/分。吸氧3L/分后SPO299%。微胖，颈短，余无异常。

   11时55分开始麻醉诱导，咪唑2mg，芬太尼0.15mg，顺式阿曲库铵8mg，丙泊酚80mg静脉诱导，充分给氧去氮5分钟后行气管插管术。中号弯喉镜片置入经调整镜片位置充分暴露后仅能窥见会厌尖部，不能窥见声门裂。6#加强气管导管盲探气管插管失败，面罩加压给氧3分钟后再次试插失败。继续面罩加压给氧，予地塞米松10mg iv，通知上级医生。12时8分,予纳洛酮0.5mg iv，新斯的明0.5mg iv催醒病人。

12时12分面罩加压给氧时未见患者胸廓起伏，手控通气气道阻力增大，SPO2进行性下降，立即叫外科医生行气管切开术，12时15分患者SPO2 34%，血压190/120mmHg,心律120次/，立即予速尿20mg iv，酚妥拉明2mg iv，氨茶碱0.125g静脉缓推，酚妥拉明10mg+生理盐水500ml ivgtt，甘露醇250ml快速静脉滴注。12时16分人工气道建立成功，机控呼吸，呼吸频率16次/分，氧流量2L/分，潮气量500ml，吸呼比1:2，气道峰压28cmH2O，呼气末CO2 45mmHg,SPO2 99%，心率105次/分，血压175/98mmHg，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听诊双肺可闻及散在哮鸣音，气管内吸引出少量血液，生理盐水500ml+肾上腺素1mg取10ml行气管内灌洗，纳洛酮0.5mg iv。

12时30分患者血压缓慢降到140/78mmHg，心率105次/分、SPO299%。

12时40分患者自主呼吸及意识恢复，能按指令握手、睁眼，潮气量恢复到300ml，呼吸频率28次/分，双肺可闻及散在哮鸣音，脱氧5分钟后SPO2缓慢降到84%，再次予2L/分氧流量吸入，安慰病人，稳定其情绪。

13时10分，患者潮气量500ml，呼吸频率27次/分，血压135/75mmHg，心率80次/分，脱氧后SPO2最低降到85%后稳定不再下降。

13时40分，患者潮气量480ml，呼吸频率28次/分，血压133/75mmHg，心率78次/分，脱氧后SPO2能稳定在90%左右，予鼻导管气管内吸氧3L/分，SPO2能稳定在95%。观察20分钟后生命体征平稳，14时00分带管送回外科病房。

这是我今天经历的一个困难气道病人，自认为操作时比较轻柔的了，但是还是整得这么老火，感觉心有余悸...我科现目前无可视化设备，处理这类病人真是棘手，还好术前与病人家属进行了充分有效的沟通，要不然真出了问题很难脱身。今天好在外科医生在场能够及时的进行气管切开，家属也没太大意见，病人现在状况也很好，万分庆幸....早就给领导申请过可视设备但是一直拖，理由是最近几年的全麻病人全都能够插上气管导管，草泥马！！真是个好理由！！侥幸心理害死人！！

1、患者术前存在肺功能障碍，平时爬楼梯两层楼就感觉气促，需休息缓解，无哮喘病史，憋气实验26S，因条件有限未做肺功能检查。心脏彩超无明显异常，动态心电图示偶发房性早搏，内科会诊无实质性处理措施。了解病史后签署麻醉同意书，与家属沟通可能存在困难气道的情况，也说明了风险性，家属表示理解。
2、患者身高150cm，体重56Kg,属于临界肥胖吧，张口度、甲颏距、头后仰程度均无明显异常，因为我院条件有限处理困难气道着实很困难，所以在心里面一直反复演练，一旦出现的时候应该怎么办，只有普通弯喉镜片和加强气管导管。药物方面没有司可林这类短效肌松药。
3、患者诱导后一直到建立人工气道，丙泊酚持续静滴，停丙泊酚之前应该不存在意识恢复吧，所以也就没有所谓的濒死感及丙泊酚失效。拮抗药的应用这个确实有很大的问题，新斯的明用得草率了，自我检讨。插管时的问题，很多时候说得轻巧，谁都知道导管塑形，轻柔操作，这些我自认为真是做到了的...但是谁能有个量化的标准，什么样的操作是非暴力的，什么样的导管塑形能够到达声门口？
4、地塞米松10mg是预防性给予，当时还没出现症状。
5、患者出现不能通气时，我的第一反应也是舌后坠？喉头痉挛？喉头水肿？支气管痉挛？当时患者氧饱和度已经开始下降，确定不是因舌后坠引起后确实没考虑这么多关于确诊方面的问题，不能通气，不能气管插管，氧饱和度持续降低，血压持续升高。我所想的是怎样才能第一时间建立人工气道，环甲膜穿刺？气管切开？因为外科医生在场，无菌手术包已经打开，所以还是选择了气管切开，一面切开一面面罩加压。
6、关于用药，确实这方面欠缺经验，病人当时血压飙升，心率增快已经出现了偶发的室性早搏，考虑是co2蓄积的表现。速尿减轻容量负荷、酚妥拉明降低外周阻力这是针对血压的问题处理；氨茶碱的应用因为诊断不明确，也是考虑可能存在支气管痉挛；用甘露醇时已经存在缺氧几分钟了，减轻脑水肿。关键是人工气道的建立，第一时间建立了气道那么这些药都可以省掉了。

就一下问题想请教大家

1、在处理流程上有无错误？

2、用药方面有无问题，如果有问题应该用什么药？

rockydey

3次插管失败后，可以插入喉罩通气。如果通气有效，则不必拮抗，等待自然苏醒。给予氨茶碱是因为有支气管痉挛吗？如果是，与你之前注射的新斯的明有嫌疑。

张洪松

困难气道有多种处理手段，我觉得没必要催醒。可以试试经光棒或经纤支镜或困难喉镜或者放个喉罩。

迈克尔杰克松

回复 2# rockydey 已经不能通气了 试插了两次 自认为操作还是比较轻柔 不能通气的情况下喉罩也不能通气吧?

散步的风

颈短的病人为什么还要慢诱导啊？

迈克尔杰克松

回复 3# 张洪松 如果有那些设备可能第一次窥喉时就解决问题了 关键是没有 真让人头疼 下午已经又向领导提出了申请 就是不知道什么时候能进这些设备

迈克尔杰克松

回复 5# 散步的风 这位兄台说得很对 可疑困难气道的快诱或保留自主呼吸插管较好 也是没意识到问题严重性吧 自我检讨中

雨季飘雪

习惯上如果插管三次立即给氢可100毫克，曾经听老师说过不要轻易拮抗，纳洛酮有引起肺水肿的报道，老师也说他遇过，本人很少用它拮抗

迈克尔杰克松

回复 8# 雨季飘雪 经过今天这个事情我发现自己对现实越来越不满了，如果有司可林，有可视设备，有喉罩...那可能病人也不会被整那一刀，我也不用提心吊胆和自责了吧

m201075755

学       习         了

taijiangel

回复 1# 迈克尔杰克松

患者***，女，64岁，因1、胆囊结石2、慢性胆囊炎，于2013年9月23日11时30分入手术室拟行经腹腔镜胆囊切除术。入室予常规心电监护：SPO292%(低氧原因？肥胖低通气？肺功能不全？循环性缺氧？请补充既往史)，血压155/85mmHg,心律82次/分，呼吸24次/分（呼吸频率快的原因？）。吸氧3L/分后SPO299%。微胖（身高？体重？BMI？），颈短（困难气道因素之一），余无异常。（麻醉前用药？）

11时55分开始麻醉诱导，芬太尼0.15mg，顺式阿曲库铵8mg，丙泊酚80mg静脉诱导（用药剂量的依据？标准体重多少？存在困难气道因素，你没把握盲探插管成功时，应选择作用迅速的短效药物“快诱导”：瑞芬太尼、丙泊酚、氯化琥珀胆碱，插管儿失败患者能迅速苏醒和恢复自主呼吸），充分给氧去氮5分钟后（吸氧去氮是诱导前该做的事儿，诱导后等药物作用达到高峰时即可插管，不一定要等5分钟以后，等时间长了丙泊酚的作用高峰就过去了）行气管插管术。中号弯喉镜片置入经调整镜片位置充分暴露后仅能窥见会厌尖部（专业术语应该是“会厌上缘”），不能窥见声门裂（弄明白会厌和声门的关系后，见与不见，声门总在会厌的喉面:) ，没必要强行暴露声门，否则容易导致组织损伤）。6#加强气管导管盲探气管插管失败（导管塑形不到位，导管尖端没置于声门位置），面罩加压给氧3分钟后再次试插失败（此时距离诱导时间已经有10分钟左右了，丙泊酚的作用差不多消失了，没有加深麻醉的前提下不适宜继续试插了）。继续面罩加压给氧，予地塞米松10mg（有喉水肿表现了？还是面罩加压通气困难了？） iv，通知上级医生。12时8分,予纳洛酮0.5mg iv，新斯的明0.5mg（患者存在新斯的明禁忌症吗？注射新斯的明之前使用阿托品了吗？拮抗8毫克的顺式阿曲库铵用0.5毫克新斯的明似乎剂量小了） iv催醒病人。

12时12分面罩加压给氧时未见患者胸廓起伏（据你催醒用药已经4分钟了，患者该意识清晰了，新斯的明用量小也该有微弱的自主呼吸了，排除舌后坠后就是喉水肿或喉痉挛导致喉阻塞或者支气管痉挛了，不用阿托品就用了新斯的明会导致支气管痉挛甚至心跳骤停的），手控通气气道阻力增大（下颌很松弛就是下颌没托起来舌后坠了，肺部听诊有喘鸣音就是支气管痉挛了，面罩加压时喉结下移，或有喉鸣音，那就是喉水肿喉或喉痉挛喉阻塞了，或者是出血块堵塞了。在人工通气遇到困难时，麻醉医生必须迅速鉴别出来是上呼吸道还是下呼吸道因素导致的通气困难，阻塞部位在哪里？），SPO2进行性下降（如果不存在支气管痉挛和喉痉挛的话，那就是喉水肿喉阻塞了），立即叫外科医生行气管切开术（看来你是确认喉水肿喉阻塞了，不然怎么会气管切开呢？说明你试插时操作是粗暴的:) ），12时15分患者SPO2 34%（SpO2低于70%时可有误差，此时的数字并不能准确反映动脉血氧和情况），血压190/120mmHg,心律120次/（患者术前血压偏高，清醒后肌无力带来的濒死感，以及缺氧导致的心血管系统应激反应，此时最为重要的是立即建立有效的人工通气，缓解缺氧状态！），立即予速尿20mg （负压性肺水肿了？）iv，酚妥拉明2mg iv，氨茶碱0.125g静脉缓推（我迷茫了，喉水肿兼支气管痉挛了吗？） ，酚妥拉明10mg+生理盐水500ml ivgtt，甘露醇250ml快速静脉滴注（你怀疑脑水肿了？心跳没有停止的话，暂时不需要脱水吧？这样会加重容量负荷。如果是喉阻塞了，没有建立有效的人工通气，用什么药都于事无补。如果是支气管痉挛或肺水肿了，你用的某些药是有用的，而某些药是不适宜的）。12时16分人工气道建立成功，机控呼吸，呼吸频率16次/分，氧流量2L/分，潮气量500ml，吸呼比1:2，气道峰压28cmH2O，呼气末CO2 45mmHg,SPO2 99%，心率105次/分，血压175/98mmHg，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听诊双肺可闻及散在哮鸣音（如果最早不是喉水肿喉阻塞而是支气管痉挛导致的呼吸道阻力增加，面罩通气困难的话，气管切开是错误的决策！如果是喉水肿喉阻塞的话，气管切开是符合原则的，因此，关键时刻的麻醉诊断是麻醉医生必备的素质！诊断明确才会有正确的处理措施），气管内吸引出少量血液，生理盐水500ml+肾上腺素1mg取10ml行气管内灌洗，纳洛酮0.5mg iv。

12时30分患者血压缓慢降到140/78mmHg，心率105次/分、SPO299%。

12时40分患者自主呼吸及意识恢复，能按指令握手、睁眼，潮气量恢复到300ml，呼吸频率28次/分，双肺可闻及散在哮鸣音，脱氧5分钟后SPO2缓慢降到84%（舒喘的药可以再用点儿，前面氨茶碱你用了0.125g，可以再用一次），再次予2L/分氧流量吸入，安慰病人，稳定其情绪。

13时10分，患者潮气量500ml，呼吸频率27次/分，血压135/75mmHg，心率80次/分，脱氧后SPO2最低降到85%后稳定不再下降。

13时40分，患者潮气量480ml，呼吸频率28次/分，血压133/75mmHg，心率78次/分，脱氧后SPO2能稳定在90%左右，予鼻导管气管内吸氧3L/分，SPO2能稳定在95%。观察20分钟后生命体征平稳，14时00分带管送回外科病房。

这是我今天经历的一个困难气道病人，自认为操作时比较轻柔的了，但是还是整得这么老火，感觉心有余悸...我科现目前无可视化设备，处理这类病人真是棘手，还好术前与病人家属进行了充分有效的沟通，要不然真出了问题很难脱身。今天好在外科医生在场能够及时的进行气管切开，家属也没太大意见，病人现在状况也很好，万分庆幸....早就给领导申请过可视设备但是一直拖，理由是最近几年的全麻病人全都能够插上气管导管，草泥马！！真是个好理由！！侥幸心理害死人！！

就一下问题想请教大家

1、在处理流程上有无错误？（麻醉前准备不足，对困难因素重视不够，没按照困难气道流程准备。麻醉诊断不明确，处理措施欠缺依据）

2、用药方面有无问题，如果有问题应该用什么药（见上述注释）？

不在现场，未见病人和病历，根据一楼报告的情况主观臆断，不妥之处，敬请指正，如果某句话伤害了你，那是无意的，请谅解哦。:) :handshake

散步的风

司可林和喉罩应该是麻醉科必备的东西，可视喉镜可能因条件差异可以没有。

skin_bones

新斯的明为何不伍以阿托品？气管分泌物增加刺激可能导致支气管痉挛
面罩加压不能通气而气管切开未准备就绪应先行环甲膜穿刺，2-3个18G针头就能缓解通气问题，如果病人无自主呼吸，一个16G针头接20ml注射器接气管导管套囊充气接呼吸机
还是那句话，病人不会死于无法插管，而会死于无法通气

unnamer

患者***，女，64岁，因1、胆囊结石2、慢性胆囊炎，于2013年9月23日11时30分入手术室拟行经腹腔镜胆囊切除术 ...
迈克尔杰克松 发表于 2013-9-23 18:40

                               
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1、在处理流程上有无错误？
术前有没有评估气道？
困难气道器具什么都没有吗？
口咽通气道、鼻炎通气道、喉罩等喉上通气道，困难插管喉镜、可视视频喉镜、光棒等简易实用插管，冒然气管切开违背困难气道处理原则和增加患者创伤！

2、用药方面有无问题，如果有问题应该用什么药？
在发现困难气道时过早实用新斯的明、纳洛酮不妥！！
新斯的明使用拮抗顺阿曲库铵的肌松作用必须等到顺阿曲库铵代谢完、肌肉张力有所恢复时才能应用，不然适得其反！
纳洛酮是用于拮抗阿片类药物的，不适当应用会引起交感神经系统兴奋作用：心率增快、血压升高、谵妄等症状！！

严于术前，慎于术中，善于术后！！

共勉！！

jstzr

1、在处理流程上有无错误？
术前有没有评估气道？
困难气道器具什么都没有吗？
口咽通气道、鼻炎通气道、喉罩等喉上通气道，困难插管喉镜、可视视频喉镜、光棒等简易实用插管，冒然气管切开违背困难气道处理原则和增加患者创伤！

2、用药方面有无问题，如果有问题应该用什么药？
在发现困难气道时过早实用新斯的明、纳洛酮不妥！！
新斯的明使用拮抗顺阿曲库铵的肌松作用必须等到顺阿曲库铵代谢完、肌肉张力有所恢复时才能应用，不然适得其反！
纳洛酮是用于拮抗阿片类药物的，不适当应用会引起交感神经系统兴奋作用：心率增快、血压升高、谵妄等症状！！

严于术前，慎于术中，善于术后！！