请教：一例高龄，心功能不全，房颤病人的麻醉

ruby1017

今天的一个病例，跟着一位经验比较丰富的高年资老师做的，如下：

患者男性，84y，60kg，摔倒致左侧股骨颈骨折，择期行左侧全髋关节置换手术。术前评估：心功能III级，高血压，糖尿病，药物控制尚可，COPD，房颤未治疗（心室率105/min）。胸片示慢性支气管炎症，两侧少量胸腔积液；ECG：房颤，左前分枝传导阻滞，U波改变；心脏彩超：全心饱满，二尖瓣、主动脉瓣轻中度关闭不全，左心功能不全，EF 44%；实验室检查无特殊，Pao2：76。告之家属风险，家属坚持手术。
入室后，意识清，动静脉穿刺，心室率110/min，血压140/65，SPo2 95%。未监测CVP。麻醉诱导：肾上腺素0.02ug/kg.min持续泵注强心治疗预防麻醉药物的心肌抑制作用，丙泊酚分次缓慢给药总量110mg，舒芬20ug，罗库50mg。诱导完毕，循环尚稳定，气道压32，呼末波形第一相呈斜行上升。查血气：K+3.5，余无殊，补KCL1g。手术划皮即刻，气道压高至45，血压降低至70/40，呼末波形低平，怀疑麻醉镇痛不足，气道痉挛，加深麻醉、激素、吸痰、手控呼吸，逐渐缓解，术中气道压始终高于30cmh2O。随着手术进行，心室率逐渐升高至140~150/min，持续低血压，收缩压低于90，最低至50，去氧肾间断推注维持血压于110/70左右，加快输液，氯化钙1g静滴，肾上腺素加至0.08ug/kg.min（心室率开始增快时副肾剂量仍为0.02），之后见心室率持续140~150，给艾司洛尔20mg，心室率降至110，但是血压也明显降低，因房间里没西地兰，又给了0.1mg的新斯的明，效果不显著。手术时间60min，基本就保持快心室率，低血压的状态，手术结束后尝试停肾上腺素，结果翻体位时又出现收缩压低至50的情况，肾上腺素小剂量静推后重新0.08ug/kg.min泵注，去氧肾静注，维持收缩压稳定于110~130后送至ICU。
共输液1000ml，出血100ml。麻醉维持单一丙泊酚250mg/h，舒芬总量40ug。


麻醉全程跌宕起伏，各种情况频发。。。
疑问：1.术前准备是否充分？还需如何准备？

2.房颤未治疗（心室率105/min），这样的房颤情况要不要处理？
3.麻醉诱导时即肾上腺素泵注，可取否？术中心室率快跟这点剂量的肾上腺素有关吗？
4.切皮即刻出现气道压骤升，呼末几乎消失，原因？处理？
5.心功能这么差的病人，术前对电解质要求如何？（该患者术前K+4.0，诱导毕3.5）
6.出现持续严重低血压后，给了氯化钙，原因？
7.这样的病人，我们医院一贯认为应该全麻，更安全，请问如果椎管内麻醉下做此例患者的手术，是否对心脏循环功能影响更小呢？

mazuiweikun

我宁可尝试低浓度腰麻

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lhb750

手术1个小时，如果是我肯定选择小剂量轻比重腰麻。

马三太

还有，如果你是低年资医生，真不适合当主麻。你们科管理有问题。经验是慢慢积累的。

马三太

2，当然要处理。可以用胺碘酮，维拉帕米，地尔硫卓。起码把这些要备好。3，不可取。4，麻醉太浅。特别是镇痛。5，动脉穿刺后即刻查血气。6，可以用去甲。补液。7，髂筋膜阻滞+喉罩全麻，或髂筋膜+椎管内，比单纯全麻好。

马三太

1麻醉准备不充分。监测不到位。为啥不监测CVP呢？另外，已应该适当补充液体。

Morgan1025

你们是好运气啊！这个患者如果出问题，麻醉真是漏洞百出！不读书全靠经验的高年资很可怕的！

jackfang2007

单就术中用新斯的明这个问题我想表达下看法
1.新斯的明降心率没问题，效果也非常明显，但是你有没有考虑它的另一面，那就是它的拟副交感作用，它可以增加气道压，甚至哮喘发作
2.术中应用新斯的明不怕Ⅱ相阻滞吗
3.诱导时即应用肾上腺素你真的要再深思下，心室率都140了还在用，不知道为什么，为何不用去氧泵注，另外加用西地兰，胺腆酮或米力农等药物
4.这个病人预后且不论，你的这位老师在这个高龄病人的处理上没有任何可取之处
5.个人觉得这样的高龄病人椎管内麻醉或神经阻滞更安全，术中病人清醒，用药极少

小白羊麻麻

benhuli1978 发表于 2014-1-10 10:47

                               
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这个麻醉做得太烂了，让一个心肺功能如此脆弱的高龄患者整个术程低血压快心率高气道压，这简直就是要了老人 ...

这位高人分析的十分到位，今天恰巧在做内镜时候碰到一个病人，术前心电图正常，心率较快100，无痛肠镜时进镜半分钟忽然脉率升至140-150，接心电图提示房颤，血流动力学稳定，检查毕患者苏醒良好，无不适，心率仍是房颤心率心室频130-140嘱患者家属去急诊复查及治疗了，想请教一下高人 ，对于这种情况应该怎么处理，应该把心率处理下来嘛？若是用药是胺碘酮还是艾洛 美托洛尔更合适？这是门诊的病人

nanwan304

直接椎管麻醉

jftmzk007

围手术期心血管疾病风险评估ACC/AHA2014年指南。术前评估可以依据该指南的步骤进行，简单易行：第一步  判断非心脏手术的紧急性；第二步  患者有无活动性心脏病（a.不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死；   b.失代偿性心衰 ，如心功能Ⅳ级，恶化和新发心衰 ；   c.严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常；   d.重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄）；第三步  患者进行的是低风险手术吗？第四步  患者功能状态良好且无症状；第五步  患者一般情况差，有症状或不确定。各个步骤里具体的细节你自己再了解。不是家属坚持，你就该义无反顾地做这台麻醉的！这只能说明你们和家属的沟通不够。

李凡.2222

haiwan000 发表于 2014-1-11 10:57

                               
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1.术前准备是否充分？还需如何准备？
术前血气分析，请呼吸内科心内科会诊，最好术前调养一下。
2.房颤未 ...

谢谢前辈！非常受教！

李凡.2222

jxsrmyy 发表于 2014-1-11 19:31

                               
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该患者病例特点：
      1.心功能不全---“全心饱满，二尖瓣、主动脉瓣轻中度关闭不全，左心功能不全，EF  ...

感谢前辈的详细解析！非常受教！

团结就是力量

既然选择了全麻控制应激是必要的，气道压高-肺栓塞？血压低-容量不足和心功能差?

寂寞小生

高龄且前后1个小时的手术共用了40Ug舒芬，个人觉得有些太多！术中及术前使用肾上腺素也是一个败笔，患者本身高龄，心肺功能较差，我们麻醉最基本理论是控制应激，减少患者的肾上腺素的大量释放，但现在给了肾上腺素后人为的造成一个应激。这就相当于疲于奔命的老马我们又给了它几鞭子，因此就不难理解术中出现心衰的表现。
我觉的我们做麻醉一定要有个理念：生命本身的复杂性超出我们的想想，我们不要以为自己比人体亿万年进化的各种机能更聪明，在麻醉中我们最好做一个助手，当它走歪的时候扶它一把，而不是让它按照我们想当然的路线强行干预！

个人的一点拙见，望拍砖！:lol

nfireo

看了9楼前辈的话自己也冒汗