2014年2月17日全麻病例

wizard133

病情介绍：患者男，47岁，5日前骑车不慎摔倒致右股骨干骨折。
病   史 ：小儿麻痹症病史，入院以来，心率长期保持110次/分以上，身高170cm，体重55kg。
麻醉选择：全麻气管插管术。
入室接心电监护，血样饱和度检测，血压监测。术前心率140次/分
诱导前2mg力月西镇静。
诱导药：福尔利18mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵6mg。
诱导后血压110/87mmHg，心率108次/分
去氮存氧，行气管插管术，动作轻柔，无刺激，固定。
麻醉维持：福尔利80mg混入0.9%NS 500ml滴注，中间未追加肌松和镇痛药，吸入异氟烷1L/min；大概2小时滴完。改用丙泊酚200mg+瑞芬太尼1mg微量泵泵注，速率18ml/h。（吸入未关）50ml注射器。潮气量设定400ML，频率12次/分。
手术经过
手术开始到1.5小时左右出血量达到1000ML，加上台上布单内大概保守估计1200ML，开始输血，入室到输血开始补液量1500ML，两瓶晶体，一瓶聚明胶肽。血压依然正常，但心电图显示室性早搏，心率快125次/分上下浮动，主任进来提示给予4ML利多卡因，80mg，早搏消失，心率齐。
手术2小时出现一次低血压现象，给予10mg麻黄碱，缓解，继续扩容补液，此时补液量达3000ML，外加第一袋血，共计3400ML。
2.5小时，开始顽固性低血压，最低57/39mmHg，给予20mg麻黄碱升压不明显再次测得60/43mmHg，（备注：这半小时开始输第二袋浓红，液体全开，吸入和静脉药全部停止）血压依然不能纠正，给予多巴胺10支入0.9%NS 500ml滴注，升压效果微弱，舒张压不超过50，胸部听诊正常，无异常呼吸音，尿量600ml，瞳孔对光反射微弱。
抢救措施
电话请示上级医师，副主任到，给予10mg地塞米松，副主任怀疑酸中毒导致升压药起效缓慢，滴注碳酸氢钠10支5g入0.9%NS 500ml，并追加10mg地塞米松，期间给予2支去甲肾上腺素4mg，血压趋于正常：125/78mmHg，心率130次/分。此时已进行手术3小时，副主任要求下给予一支胃复安，一支速尿。速尿给予后共600ml尿量，尿量产生速度是越来越快，一开始很少。手术结束后。骨科主任离室，副手缝合清理，放引流管。病人轻微动，睁眼无神，不能聚光，唤之无意识。
术毕半小时观察，吞咽反射存在，意识差，吸痰少量分泌物，未全清醒状态下拔管。拔管后嘱张口吸痰，可以配合。但仍不能配合咳嗽言语，留观半小时后，病患清醒，能与主管医生交流，言语表达感谢。回病房。总补液1500ml聚明胶肽注射液，2000ml乳酸林格钠,1000ml复方氯化钠注射液，3袋共6单位浓红。合计5700ml。
想请教下各位这次手术的得失，还有处理方面的措施是否得当。

本人先提几个问题，首先我刚工作一年（未独立），跟的主麻醉医生。
1，顽固性低血压是否与利多卡因的应用有关系？体重55kg，利多卡因80mg。
2，因为煤矿集团附属医院，以不出事为主，所以血气分析仪，很多先进设备没有，主要凭老医师的经验判断，我不太了解哪些地方可以看出酸中毒？难道凭升压药不起作用？

wizard133

没人回答我的疑问的话，我先说说自己感觉这次麻醉的不足之处吧

首先，麻醉开始前，甚至到手术开始前，补液一直不足，出血量过大，氧饱和度一直100，但是实际微循环应该在低血压状态下是个缺氧状态，有酸性环境形成的前提~