腰联合麻醉遇到的问题

小地主

患者，21岁。身高150厘米.剖腹产，血压145/93，腰联合麻醉。
。L3-4穿刺成功后推注0.5%布比7毫克，推注时间约为1分种后置管平躺。测血压114/60，1分钟后患者有恶心呕吐症状测血压90/45，而后感到胸闷气急，测平胸3血压70/40给麻黄素10毫克静推面罩吸氧后好转。手术顺利，麻醉尚可。请问各位老师我推药速度快了吗?药量大了吗？

张小春1

产科病人本身就容易低血压，我一般打好后，让病人平卧后注意病人的感受和监护仪，我跟病人说如果头晕恶心要立即跟我说，所以病人说恶心，我立马注射甲氧明2mg，也不等按监护仪量血压了，不然又得吐一地    ，还得我自己用卫生纸擦干净

我爱月亮

仰卧位低血压的可能性比较大。左侧倾斜30°，或者右臀部垫高，适当加快输液。

魏丽

7毫克什么比重啊？产科麻醉呕吐误吸发生率高，椎管麻醉平面改变波动范围打。我们基本上是重比重0.5布比卡因34间隙1.3毫升，23间隙1.2毫升很少有剧烈的平面波动，血流动力很平稳。

藏木

有两个可能,一个是仰卧位综合症,一个硬膜下间隙阻滞,不然平面不会到T3,一般最多也就是到T4

AAA5535

一句话：仰卧位综合征。及时处理是关键，麻的多了什么情况都会了如执掌的。

xj911

你这种给药方法，还是多考虑一下仰卧位低血压吧。

fht1989

我没次三十五秒左右推完，L2-3穿刺，血压降那么很的也很少啊，估计是仰卧位低血压综合症

oomling

~~~~术前仔细问问 病人能不能平躺~如果不行~ 直接 CEA 就不要冒险 争效果了· 为什么不用重比重 可控性更好一点

小地主

感谢各位老师指点，学生受益匪浅，以上都是各位老师的经验之谈，学习了！！

心灵地图

在基层医院打混这么多年,做的剖宫产术比较多,这种情况通常会碰到,如果用0.75%布比1.5ML,CSEA发生低血压率基本达到90%以上,我通常选择L3-4,用0.75%罗哌1.7ML加10%GS1ML,在穿刺前先快速输入平衡液250到500ML,发生低BP率大大减少.肥胖 的病人习惯在左臀部垫高,预防低仰卧位征.(个人愚见).如果选择EA还是比较平稳的.

勇梅杰

我觉得患者出现如下情况可能有三个原因：
首先，患者比较矮，这种情况下平面可能会增高
其次，患者可能存在仰卧位低血压的状况，注意体位与术前补液可以预防，同时血压太低我们会多次推注麻黄碱
第三，值得注意的是，我发现患者感觉宫缩时腹压增高此时推注左布比少量就可造成比较高的平面
我感觉剖宫产腰硬比较难以控制所以一般会选择硬膜外，不足之处请老师指点

玉米2012

回复 16# 玉米2012


    在穿刺前都是先快速输入平衡液、代血浆500-1000ML的

玉米2012

我是基层妇幼保健院的，专门做的剖宫产术，象你这种情况的是多见的。在工作中我也有很多困惑，我个人认为腰硬联合麻平面很难控制。我和你用药有点不一样，我是0.75%布比：145-150CM用1.1ML，151CM以上用1.2ML，在穿刺前调手术床头高脚低20-30度，翻身平卧后床左倾20度，注药速度也是1分钟时间。按理说重比重的药，推药速度也慢，又头高脚低位，平面应该不会高，可往往会是你意想不到的情况，也不愿看到的情况！一般平面都会达到T2，个别甚至超过！病人那种难受样、自己那种高度紧张样！而硬膜外麻就没有那么多的麻烦，也同样能很好的满足剖宫产的需要，只是偶尔会有肌松不满意的情况。剖宫产真的不愿意做腰硬联合麻！这是我个人的工作经验总结，没有大医院大神们的经验那么多，说出来和大家共同交流，不到之处请谅解！

jstzr

出现这样情况与仰卧综合征有关，与注药剂量、速度没有多大关系！
1.剖宫产一般需要预充量晶体500-1000ml 左右
2.麻醉完成后注意产妇体位：左侧卧位

skitch

我也来说几句吧（以下纯个人经验，没有查到太多相关循证支持，属自己不断摸索的属于自己的最佳方案。）

剖腹产病人腰硬联合，像你说的这种情况，随时都可以发生，不管你有多注意，推注再慢都可能会发生。但是，适当的注意一些细节，发生率可以减低非常多。

影响因素①身高、体重②血容量③体位④穿刺点⑤用药（浓度、比重、容量、推速）

解说：
①身高、体重——个人方法：一般身高≥155cm，用药0.75布比卡因1.5ml（11mg），身高≤150cm，用药0.75%布比卡因1.2ml（9mg），150~155cm的看着办，介于其中吧；总体高不超过1.5ml（11mg）（因为不需要），低不低于1ml（因为我不放置硬膜外管，必须保证麻醉效果）。再说体重，肥胖病人适当减少用药。肥胖病人发生低血压的几率比一般人高很多，以前做时候基本一个肥胖一个掉血压，减少用药是个不错的办法。

②血容量：其实要真去评估她的血容量真心不容易，很难急诊剖宫产都去做那些个检查，所以个人方法，只简单看术前禁食情况，凡禁食≥5小时，麻醉穿刺前一定至少给补充500ml晶体液（个人也基本不用胶体，500ml很快滴啦，不用等很久，18G套管针），之后再行穿刺，＜5小时看着办:lol 。

③体位——这个应该说大家都知道，但有真心去关注的估计不会太多，你的病人我的估计应该是头低位下推注给药的。个人做法：穿刺开始前调好手术床，头高位，约5~10°即可，下面会说的我的推速很快，然后很快平卧后，手术床调成头低位，约5~10°，5min后手术床调成0°。

④穿刺点——个人做法：没有第二选择的选择L3-4，除非穿刺失败选择L2-3（如果是L2-3穿刺，那做法就是另一种了比如缓推局麻药等等，有机会再说）反正就这两个点，还没穿刺失败过，没选择其他穿刺点过。

⑤用药——国内也就这个药用于蛛网膜下腔了，进口的罗哌卡因我们没有，没用过。个人做法：0.75%布比卡因用脑脊液稀释至≤0.5%（比如1.5ml就稀释至2.3-2.5ml，1.2ml就稀释至1.8-2.0ml），为等比重液，（不推荐使用生理用水或注射用水稀释），推速L3-4间隙使用快推，我的推速在15s以内，一般都在10s内啦，各1/3溶液，分别快-缓-快推注，整体都比科室其他人快。
就是这样喽，做下来平面基本都是T6水平，在取出胎儿时按压腹部时病人也不会难受，术中也不会有明显牵拉反射等等

最后简单说一句，遇到你说的血压骤降、恶心呕吐等等，我的第一步绝对是先把手术床调成头高位，这样做是为了避免平面继续上升，不管什么原因引起的，至少让你的局麻药不要再网上扩散了，这也是为什么不用生理盐水稀释，因为并不知道这样稀释后相对于这个病人是个低比重液还是等比重液，心里头没底。之后再去拿你准备好的升压药升压，麻黄素也好、去甲肾、去氧肾、肾上腺素，甚至多巴胺（这个是在我的工作中淘汰的药啦），不过一点，麻醉前一定要抽好备好，随时取用。

哇，好了，写了好多，不知有没有错别字，第一次这么啰嗦打字，希望对你有好处，有更好的建议、方法也请大家一起讨论。