2014成都麻醉年会超声病案讨论专题预告

心超

超声病案讨论专场的日程安排

时间：2014.9.14

地址：成都新会展中心第6分会场

	POC 超声病案讨论  第二天 上午	主持：王晟  赵晓琴 宋海波
08:00-08:25	POC超声病案讨论1	华西医院 麻醉科               刘飞
08:25-08:50	POC超声病案讨论2	协和医院 麻醉科               于春华
08:50-09:15	POC超声病案讨论3	广东省人民医院 麻醉科         雷迁
09:15-09:40	POC超声病案讨论4	浙江大学第二附属医院麻醉科 周晓霞
09:40-10:05	POC超声病案讨论5	北医三院麻醉科 郑清
10:05-10:30	POC超声病案讨论6	卫生部北京医院麻醉科          于晖
10:30-10:55	POC超声病案讨论7	南京第一医院麻醉科            葛亚力
10:55-11:20	POC超声病案讨论8	湘雅第一附属医院麻醉科        王锷
11:20-11:45	POC超声病案讨论9	北大人民医院麻醉科            鞠辉
11:45-12:10	POC超声病案讨论10	华西医院 麻醉科               谢冕
12:10-12:30	点评， 评奖 ， 颁奖

柳叶刀刀

期待聆听 会场一定很精彩

心超

有些病例需要现场解读

魏铁钢

？病例发了一半是什么概念？

心超

超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病案讨论（十）

四川大学华西医院     谢冕

79岁男患

主诉：腹痛1周加重2天

查体：腹膜刺激征，痛苦面容。

偶咳嗽，伴少量淡黄色痰。急诊腹部平片提示肠梗阻，

入院诊断：肠梗阻；肺部感染

既往史：高血压5年（Ⅲ级 极高危组）；COPD，肺气肿

急诊拟行剖腹探查术

入室情况： BP 156/84 mmHg，R 20次/分，SpO2 98%，HR 120 次/分，T 36.5℃。

行术前超声评估，心脏收缩力尚可，充盈好，心脏结构及径线测量等未见异常，EF 52%，下腔静脉直径1.1cm

？

再次查体发现下肢动脉搏动较上肢偏弱，行腹部超声检查发现......

心超

超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病案讨论（九）

北京大学人民医院   鞠辉

患者，女，67岁，10年前无明显诱因出现活动后胸痛胸闷，可自行好转，在当地医院治疗，被告知心肌供血不足，予倍他乐克等药物治疗。此后，症状反复发作，频率较低，未引起重视。近一月来患者觉胸闷胸痛症状发作较前频繁，伴上肢及后背放射痛，伴喘憋、气促、夜间不能平卧，为进一步治疗入我院治疗。既往有高血压病史10年，口服降压药物，血压可控制在120-130/90mmHg。糖尿病病史10年，口服降糖药物控制血糖，空腹血糖在7-8mmol/L。术前检查：血色素97g/L，白蛋白 37.7g／L，空腹血糖7.15mmol/L，促甲状腺激素7.616（0.55-4.78）uIU/mL，游离T3 2.93(3.50-6.50)pmol/L。胸片：双肺纹理增重，间质改变，心影增大。心梗三项：肌钙蛋白0.189ng／ml（0-0.034），肌红蛋白、CK-MB正常。心电图：1. ST-T改变，2. II、III、aVF呈qrs型。超声心动图：节段性室壁运动异常，左房扩大，二尖瓣中重度反流，三尖瓣轻度反流，左室收缩及舒张功能减退。冠脉造影：三支病变。入院诊断：冠心病、二尖瓣瓣膜病变、高血压、糖尿病。入院后，患者接受利尿、扩冠、降压、降糖、抗凝、甲状腺激素替代治疗3周，患者无明显喘憋发作，心肌酶学正常，甲功接近正常。手术前1周复查超声心动图结果无明显变化。拟在全麻体外循环下行冠脉搭桥＋二尖瓣置换术。手术于入院3周后进行，麻醉诱导平稳。经食道超声心动检查显示左室内经正常（较术前好转），节段性室壁运动异常，二尖瓣轻到中度反流。

如何处理？

心超

超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病案讨论（八）

中南大学湘雅医院   王锷

病历资料：某患者女，42岁，被大卡车撞伤，头部、躯干、四肢多处软组织损伤、左下肢胫腓骨骨折，无心脏病史。术前浅昏迷，格拉斯哥评分8分，MRI示多发腔隙性梗塞，未见脑挫裂伤和颅内血肿。双肺呼吸音低，心率105bpm，律齐，血压95-110/60-70mmHg。急诊全麻下做胫腓骨骨折复位外固定术。术后持续浅昏迷至第三天神智清楚。术后低氧血症、肺水肿，呼吸机辅助呼吸两天后脱机。术后一度低血压、心动过速、ST段抬高，心肌酶学、肌钙蛋白和NT-proBNP增高，予血管收缩药维持，床旁超声显示......

心超

超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病案讨论（五）

北京第三人民医院    郑清

患者，男性，47岁。于2014年1月于当地发生急性大面积心肌梗塞，外院冠脉造影显示两支病变，前降支PCI行支架植入术。但心力衰竭症状无法缓解，轻度体力活动即可诱发严重呼吸困难。4月份复查冠脉造影显示心脏室壁瘤形成，二尖瓣反流（重度），心尖部血栓，前降支支架内100%狭窄，回旋支100%闭塞，考虑心功能与冠状动脉条件极差，北京多家著名医院专家认为该患者已无常规手术指证，建议出院等待心脏移植。我科经过会诊后于2014年4月14日将该患者收入我科监护室。

入院诊断：冠心病 陈旧性广泛前壁大面积心肌梗塞 不稳定心绞痛 左室血栓 巨大室壁瘤 心功能Ⅳ级

入院查体：心脏向左扩大，心尖部可闻及收缩期3/6级收缩期杂音，双下肢严重水肿，余无特殊。

辅助检查：冠脉造影

能否手术？

手术方案？

心超

超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病案讨论（三）

广东省人民医院麻醉科  雷迁

患者男，44岁，因“体检发现心脏杂音2月余”入院，经胸超声心动图检查诊断：先天性心脏病，房间隔缺损（继发孔型），三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻-中度）。

完善术前检查，在双腔气管插管全身麻醉下行胸腔镜房间隔缺损修补术。

术中所见：心脏中度增大，继发孔型房间隔缺损，5cm×2cm，肺静脉均引入左房，右室流出道无狭窄。麻醉满意后，消毒铺巾，显露右侧股动静脉，全身肝素化后行股动静脉插管体外循环。右侧胸腔开三个2cm小口在胸腔镜下手术，阻断升主动脉，经主动脉根部灌注心肌保护液。切开暴露右心房，取5-0 Gortex缝线连续缝闭房间隔缺损。缝合右心房切口，排气，开放升主动脉，心脏自动复跳。

TEE检查房间隔缺损修补后未见残余分流，左心室收缩良好。

撤离体外循环，关胸。换单腔气管插管，送病人入ICU，生命体征平稳。

术后4h左右患者突发HR下降至45bpm、BP下降至50/30mmHg。立即胸外心脏按压，静注肾上腺素1mg，1min后HR恢复至150bpm，BP恢复至130/75mmHg。

发生了什么？

心超

超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病案讨论（二）

北京协和医院   于春华

一、感染性心内膜炎的危险因素

二、手术指征

三、术中TEE评估的重要性

四、具体病例 （图略）

入院情况：患者2月前出现体温升高，同时伴有寒颤、嘴唇黑紫及双下肢酸痛，给予物理降温后可至正常，夜间伴有盗汗。就诊于当地医院，行胸片、血常规、尿常规、腹部B超等化验及检查，提示有感染，具体诊断不详，对症治疗2天后，体温正常。入院10天前患者又出现发热，同时双下肢伴有散在的出血点及红色的小瘀斑，眼部无出血点，四肢末端无结节，就诊于北京朝阳医院，查血常规、尿常规，提示有感染、血色素及血小板低，同时尿中有红细胞。查超声心动图示左房略大、主动脉瓣回声增强（瓣膜病？）、二尖瓣后叶瓣环回声增强（钙化？）、左室壁增厚、二尖瓣狭窄伴关闭不全（轻度）、心包积液（少量），具体诊断及治疗不详。后就诊于我院，查血常规示WBC及NEUT%升高，超声心动图提示感染性心内膜炎、主动脉瓣赘生物形成（瓣周脓肿？）、主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全、二尖瓣后叶赘生物形成、二尖瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全、左房增大、左室肥厚、升主动脉（主动脉根部增宽）、中等量心包积液，血培养提示：血红链球菌培养（+）。患者为行进一步治疗收入院。既往幼年曾有脑膜炎病史，遗留双侧瞳孔不等大，左侧约3mm、右侧约1mm。个人史、婚育史、家族史无殊。入院查体：体温：36.5℃ 呼吸：20次/分 脉搏：111次/分 血压：100/75mmHg。双肺未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；心律齐，主动脉瓣区可闻及双期杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未及。双下肢不肿。

入院诊断：

感染性心内膜炎

    主动脉瓣赘生物形成（瓣周脓肿？）

    主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全

    二尖瓣后叶赘生物形成

    二尖瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全

    左房增大

    左室肥厚

    升主动脉（主动脉根部增宽）

    中等量心包积液

窦性心律

心功能3级

心超

超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病案讨论（一）

四川大学华西医院     刘飞

男婴,9月零1天，因“发现心脏杂音9月”入院。

现病史：足月，顺产，出生后7天因发现心脏杂音行经胸心脏彩超检查，提示先天性心脏病：室缺2mm，房缺6mm，管型动脉导管未闭，心脏房室大小正常，主动脉和肺动脉发育正常。今拟行室间隔缺损修补术，动脉导管结扎术入院。

个人史：足月，顺产，平时喂养困难，喜哭闹，易感冒，因肺炎住院两次，生长发育较同龄患儿迟缓。无紫绀，呼吸困难等表现。家族史无特殊。

体格检查：体重5.5kg，心率130-160次/分，右上肢血压87/59mmHg;右下肢血压95/68mmHg，胸骨左缘和心尖区可闻及收缩期连续性杂音，伴震颤；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

双桡动脉，股动脉搏动有力。

辅助检查：

血常规：HgB 120g/L，Plt 282×109/L，WBC 10.88×109/L；

凝血功能：PT 10.9s，APTT 36.6s；

肝肾功能基本正常；

胸部X光正侧位：双肺纹理增多，增粗，心脏增大。

心电图：基本正常。

超声心动图（8月18天）：左心增大，右室游离壁及室上嵴增厚约为6mm，右房大小正常。主动脉内径正常，肺动脉主干及左右分支明显增宽。左肺动脉起始部与降主动脉之间可见一管状结构，内径约4mm。室间隔上份缺损约3mm，室间隔稍增厚，左室后壁厚度正常高限，二者搏幅正常。二尖瓣稍增厚，瓣叶开放可，关闭错位，余瓣膜形态结构未见明显异常。多普勒检测：主肺动脉内探及收缩期为主左向右分流，收缩期Vmax=3.4m/s，PG=46mmHg，舒张期Vmax=1.3m/s，PG=7mmHg，室水平探及左向右分流，Vmax=3.5m/s，PG=48mmHg，房水平未见分流。二尖瓣探及中-大量偏心反流，三尖瓣探及少-中量反流，Vmax=5.4m/s，PG=116mmHg，据此估计肺动脉收缩压120mmHg。

外科医生结扎导管时TEE发现了异常情况，此时监护仪显示一切正常。

心超

超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病案讨论（六）

北京医院   于晖

患者，女，66岁，身高145cm，入院体重60kg，因风湿性心脏病瓣膜置换术后三尖瓣重度关闭不全拟于择期全麻下行二次开胸三尖瓣置换术。入院诊断为：1.风湿性心脏病2.二尖瓣机械瓣置换状态3.主动脉瓣机械瓣置换状态4.三尖瓣成形术后5.三尖瓣关闭不全6.双房右室大7.肺动脉高压8.永久性房颤9.心功能IV级右心衰竭10.低蛋白血症11.中度贫血。

患者20年前开始胸闷、气促、活动耐量减低，18年前曾行主动脉、二尖瓣机械瓣置换、三尖瓣成形术，术后症状好转，长期服用华法林、螺内酯、地高辛等药物。近5年来腹胀、纳差、下肢水肿5年等右心衰症状，经补充蛋白、利尿等治疗后症状能够有所好转，近2个月加重，伴有低蛋白血症、肝淤血、胸腔积液、腹腔积液、中度贫血、心功能IV级。强心、利尿、补充蛋白等对症治疗，体重压降10 kg。听诊提示：右肺呼吸音弱，右侧语颤明显减弱；叩诊右侧实音，左侧清音左肺呼吸音粗糙。胸片提示：两侧胸廓对称。右肺下野大片致密影，右侧膈肌及肋膈角未能显示，余肺纹理清晰；左侧膈肌光滑、肋膈角稍顿；胸骨术后改变。

其他检查： 血常规：红细胞3.35*1012/L、血红蛋白96g/L ，血小板计数181*109/L。生化：总蛋白36g/L、白蛋白24g/L，肌酐93umol/L、尿素氮8.21mmol/L， Ca1.78mmol/L。凝血象：D-dimmer 390ng/ml、PT15.1s。

术前经胸超声心动图提示：双房右室大，其中右房左右径79mm，左方前后径57mm，右室舒张末期前后径33mm；机械瓣未见异常，主动脉机械瓣探及少量返流；三尖瓣瓣环约53mm，瓣叶闭合不拢，收缩期流速2.82m/s，压差31.8mmHg，重度关闭不全；肺动脉高压，收缩压52mmHg，主肺动脉及其左右分支扩大，主肺动脉26cm，左肺动脉22cm，右肺动脉22c m；室间隔厚度10mm，左室后壁厚度11mm，左室射血分数60%，舒张末期容积54ml（男 64ml， 女55ml

心超

超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病     例      讨       论(四)

浙江大学医学院附属第二医院  周晓霞

病例简介：患者：女，61岁，因“反复胸闷气急2年，再发7天”入院。

现病史： 2年前患者活动后出现胸闷气急，休息后缓解，当时无黑蒙晕厥，偶有左胸前区闷痛，能自动缓解，当时未重视。7天前胸闷胸痛再发且加重，当地医院TTE提示：阵发性房颤，房间隔缺损。建议上级医院就诊。门诊拟“心房颤动，房间隔缺损”收治入院。

体格检查：一般情况良好，神志清，活动自如。T：36.3度，P：88次/分，R：20次/分。BP：133 / 68mmHg，身高：144cm，体重：35 Kg。 胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及罗音。在肺动脉瓣区可闻及低沉的收缩期杂音。腹软，肝脾未触及。下肢无水肿。      

辅助检查：心电图：1）心房颤动  2）不完全性右束支传导阻滞  3）ST-T改变

TTE： 1）先天性心脏病房间隔缺损（双孔型）；2）右心增大；3）三尖瓣中等量反流，中度肺动脉高压，肺动脉增宽；4）房颤

胸片：两肺纹理增粗，心影增大

实验室检查：基本在正常范围内

诊断：先天性心脏病房间隔缺损

三尖瓣关闭不全

   心房颤动

拟行手术：体外循环下房缺修补+三尖瓣成形+左心房折叠

麻醉及手术经过：患者入室后，予面罩吸氧，心电监护示：Bp128/75mmHg，P83次/分，R16次/分，SpO297%。常规麻醉诱导：缓慢静注力月西2mg,舒芬30ug，爱可松50mg，福尔利10mg，辅助通气，5分钟后行气管插管，过程顺利。丙泊酚、舒芬太尼静脉泵注维持麻醉。考虑患者体重小，未予放置食道超声。切皮1小时后完成体外循环下房缺修补+三尖瓣成形+左心房折叠术，拔除腔静脉及左房引流管。开放升主动脉1分钟后自动复跳，静脉泵注米力农、肾上腺素、硝酸甘油，MAP约80mmHg，心率约90次/分。10分钟后，心电图先出现S-T段严重压低，继而出现室上速，血压下降（70--50/55--38mmHg），心室率又增快达140--160次/分，CVP增高，术野见右心膨胀明显。

问题：

患者可能出现了什么情况？如何处理？

问题：此类患者术前如何评估，避免出现此类情况。

                                                   

                                       

心超

超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病例讨论（七）

                南京第一医院麻醉科       葛亚力

v  病情介绍：女性，79岁，65Kg，152cm，反复活动后胸闷气促胸痛十年，加重一月余。既往糖尿病八年，药物（二甲双胍）控制餐前血糖7～10.5mmmol/L；高血压史十余年，服用尼群地平、倍他乐克等不规则治疗（具体不详），血压最高达180/100mmHg。入院查体 BP150/90mmHg，神清，双肺呼吸音清，心率80bpm，律齐，心前区Ⅱ级收缩期杂音，腹软，双下肢无明显水肿。活动耐量评估＜4METS

v  辅助检查：1）实验室检查：血常规 Hb114g/L;生化检查 Glu8.8mmol/L,ALT 66U/L,LDH356mmol/L,NT-proBNP618pg/ml .2)ECG:窦性心律；ST段Ⅰ、avl、V5-V6下移；3)Echo:左房增大（LAD48mm）;室间隔基底段肥厚、下壁运动欠规则；MR(轻-中)，TP (轻)，AR (轻);左室收缩功能正常(LVEF=57%);左室舒张功能障碍(E/A=0.79) .4)冠脉照影：LAD90%；DAG开口95%；LCX开口闭塞；RCA全程病变80%

v  入院诊断:为冠心病，三支病变；拟择期行CABG

v  麻醉：静吸复合全麻+有创压力监测（ABP+CVP+PA）+TEE

HR65bpm,ABP130/75mmHg,CVP9mmHg,PA32/14mmHg，PCWP15mmHg

CABG×4。自动复跳，HR55bpm,右心室起搏（90bpm）鼻咽温36℃，ABP70/40mmHg，血气分析提示PH7.33,BE-3mmol/L,Glu9.7mmol/L,Lac1.6mmol/L,K+ 5.3mmol/L,HCT26%

体外还血，停机.主动脉阻断48min，CPB时间76min

停机后出现低血压？常见的原因有哪些？