2014成都麻醉年会超声病案讨论专题预告

心超

超声病案讨论专场的日程安排

时间：2014.9.14

地址：成都新会展中心第6分会场

	POC 超声病案讨论  第二天 上午	主持：王晟  赵晓琴 宋海波
08:00-08:25	POC超声病案讨论1	华西医院 麻醉科               刘飞
08:25-08:50	POC超声病案讨论2	协和医院 麻醉科               于春华
08:50-09:15	POC超声病案讨论3	广东省人民医院 麻醉科         雷迁
09:15-09:40	POC超声病案讨论4	浙江大学第二附属医院麻醉科 周晓霞
09:40-10:05	POC超声病案讨论5	北医三院麻醉科 郑清
10:05-10:30	POC超声病案讨论6	卫生部北京医院麻醉科          于晖
10:30-10:55	POC超声病案讨论7	南京第一医院麻醉科            葛亚力
10:55-11:20	POC超声病案讨论8	湘雅第一附属医院麻醉科        王锷
11:20-11:45	POC超声病案讨论9	北大人民医院麻醉科            鞠辉
11:45-12:10	POC超声病案讨论10	华西医院 麻醉科               谢冕
12:10-12:30	点评， 评奖 ， 颁奖

柳叶刀刀

期待聆听 会场一定很精彩

心超

有些病例需要现场解读

魏铁钢

？病例发了一半是什么概念？

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超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病案讨论（十）

四川大学华西医院     谢冕

79岁男患

主诉：腹痛1周加重2天

查体：腹膜刺激征，痛苦面容。

偶咳嗽，伴少量淡黄色痰。急诊腹部平片提示肠梗阻，

入院诊断：肠梗阻；肺部感染

既往史：高血压5年（Ⅲ级 极高危组）；COPD，肺气肿

急诊拟行剖腹探查术

入室情况： BP 156/84 mmHg，R 20次/分，SpO2 98%，HR 120 次/分，T 36.5℃。

行术前超声评估，心脏收缩力尚可，充盈好，心脏结构及径线测量等未见异常，EF 52%，下腔静脉直径1.1cm

？

再次查体发现下肢动脉搏动较上肢偏弱，行腹部超声检查发现......

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超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病案讨论（九）

北京大学人民医院   鞠辉

患者，女，67岁，10年前无明显诱因出现活动后胸痛胸闷，可自行好转，在当地医院治疗，被告知心肌供血不足，予倍他乐克等药物治疗。此后，症状反复发作，频率较低，未引起重视。近一月来患者觉胸闷胸痛症状发作较前频繁，伴上肢及后背放射痛，伴喘憋、气促、夜间不能平卧，为进一步治疗入我院治疗。既往有高血压病史10年，口服降压药物，血压可控制在120-130/90mmHg。糖尿病病史10年，口服降糖药物控制血糖，空腹血糖在7-8mmol/L。术前检查：血色素97g/L，白蛋白 37.7g／L，空腹血糖7.15mmol/L，促甲状腺激素7.616（0.55-4.78）uIU/mL，游离T3 2.93(3.50-6.50)pmol/L。胸片：双肺纹理增重，间质改变，心影增大。心梗三项：肌钙蛋白0.189ng／ml（0-0.034），肌红蛋白、CK-MB正常。心电图：1. ST-T改变，2. II、III、aVF呈qrs型。超声心动图：节段性室壁运动异常，左房扩大，二尖瓣中重度反流，三尖瓣轻度反流，左室收缩及舒张功能减退。冠脉造影：三支病变。入院诊断：冠心病、二尖瓣瓣膜病变、高血压、糖尿病。入院后，患者接受利尿、扩冠、降压、降糖、抗凝、甲状腺激素替代治疗3周，患者无明显喘憋发作，心肌酶学正常，甲功接近正常。手术前1周复查超声心动图结果无明显变化。拟在全麻体外循环下行冠脉搭桥＋二尖瓣置换术。手术于入院3周后进行，麻醉诱导平稳。经食道超声心动检查显示左室内经正常（较术前好转），节段性室壁运动异常，二尖瓣轻到中度反流。

如何处理？

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超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病案讨论（八）

中南大学湘雅医院   王锷

病历资料：某患者女，42岁，被大卡车撞伤，头部、躯干、四肢多处软组织损伤、左下肢胫腓骨骨折，无心脏病史。术前浅昏迷，格拉斯哥评分8分，MRI示多发腔隙性梗塞，未见脑挫裂伤和颅内血肿。双肺呼吸音低，心率105bpm，律齐，血压95-110/60-70mmHg。急诊全麻下做胫腓骨骨折复位外固定术。术后持续浅昏迷至第三天神智清楚。术后低氧血症、肺水肿，呼吸机辅助呼吸两天后脱机。术后一度低血压、心动过速、ST段抬高，心肌酶学、肌钙蛋白和NT-proBNP增高，予血管收缩药维持，床旁超声显示......

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超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病案讨论（五）

北京第三人民医院    郑清

患者，男性，47岁。于2014年1月于当地发生急性大面积心肌梗塞，外院冠脉造影显示两支病变，前降支PCI行支架植入术。但心力衰竭症状无法缓解，轻度体力活动即可诱发严重呼吸困难。4月份复查冠脉造影显示心脏室壁瘤形成，二尖瓣反流（重度），心尖部血栓，前降支支架内100%狭窄，回旋支100%闭塞，考虑心功能与冠状动脉条件极差，北京多家著名医院专家认为该患者已无常规手术指证，建议出院等待心脏移植。我科经过会诊后于2014年4月14日将该患者收入我科监护室。

入院诊断：冠心病 陈旧性广泛前壁大面积心肌梗塞 不稳定心绞痛 左室血栓 巨大室壁瘤 心功能Ⅳ级

入院查体：心脏向左扩大，心尖部可闻及收缩期3/6级收缩期杂音，双下肢严重水肿，余无特殊。

辅助检查：冠脉造影

能否手术？

手术方案？

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超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病案讨论（三）

广东省人民医院麻醉科  雷迁

患者男，44岁，因“体检发现心脏杂音2月余”入院，经胸超声心动图检查诊断：先天性心脏病，房间隔缺损（继发孔型），三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻-中度）。

完善术前检查，在双腔气管插管全身麻醉下行胸腔镜房间隔缺损修补术。

术中所见：心脏中度增大，继发孔型房间隔缺损，5cm×2cm，肺静脉均引入左房，右室流出道无狭窄。麻醉满意后，消毒铺巾，显露右侧股动静脉，全身肝素化后行股动静脉插管体外循环。右侧胸腔开三个2cm小口在胸腔镜下手术，阻断升主动脉，经主动脉根部灌注心肌保护液。切开暴露右心房，取5-0 Gortex缝线连续缝闭房间隔缺损。缝合右心房切口，排气，开放升主动脉，心脏自动复跳。

TEE检查房间隔缺损修补后未见残余分流，左心室收缩良好。

撤离体外循环，关胸。换单腔气管插管，送病人入ICU，生命体征平稳。

术后4h左右患者突发HR下降至45bpm、BP下降至50/30mmHg。立即胸外心脏按压，静注肾上腺素1mg，1min后HR恢复至150bpm，BP恢复至130/75mmHg。

发生了什么？

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超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病案讨论（二）

北京协和医院   于春华

一、感染性心内膜炎的危险因素

二、手术指征

三、术中TEE评估的重要性

四、具体病例 （图略）

入院情况：患者2月前出现体温升高，同时伴有寒颤、嘴唇黑紫及双下肢酸痛，给予物理降温后可至正常，夜间伴有盗汗。就诊于当地医院，行胸片、血常规、尿常规、腹部B超等化验及检查，提示有感染，具体诊断不详，对症治疗2天后，体温正常。入院10天前患者又出现发热，同时双下肢伴有散在的出血点及红色的小瘀斑，眼部无出血点，四肢末端无结节，就诊于北京朝阳医院，查血常规、尿常规，提示有感染、血色素及血小板低，同时尿中有红细胞。查超声心动图示左房略大、主动脉瓣回声增强（瓣膜病？）、二尖瓣后叶瓣环回声增强（钙化？）、左室壁增厚、二尖瓣狭窄伴关闭不全（轻度）、心包积液（少量），具体诊断及治疗不详。后就诊于我院，查血常规示WBC及NEUT%升高，超声心动图提示感染性心内膜炎、主动脉瓣赘生物形成（瓣周脓肿？）、主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全、二尖瓣后叶赘生物形成、二尖瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全、左房增大、左室肥厚、升主动脉（主动脉根部增宽）、中等量心包积液，血培养提示：血红链球菌培养（+）。患者为行进一步治疗收入院。既往幼年曾有脑膜炎病史，遗留双侧瞳孔不等大，左侧约3mm、右侧约1mm。个人史、婚育史、家族史无殊。入院查体：体温：36.5℃ 呼吸：20次/分 脉搏：111次/分 血压：100/75mmHg。双肺未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；心律齐，主动脉瓣区可闻及双期杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未及。双下肢不肿。

入院诊断：

感染性心内膜炎

    主动脉瓣赘生物形成（瓣周脓肿？）

    主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全

    二尖瓣后叶赘生物形成

    二尖瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全

    左房增大

    左室肥厚

    升主动脉（主动脉根部增宽）

    中等量心包积液

窦性心律

心功能3级

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超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病案讨论（一）

四川大学华西医院     刘飞

男婴,9月零1天，因“发现心脏杂音9月”入院。

现病史：足月，顺产，出生后7天因发现心脏杂音行经胸心脏彩超检查，提示先天性心脏病：室缺2mm，房缺6mm，管型动脉导管未闭，心脏房室大小正常，主动脉和肺动脉发育正常。今拟行室间隔缺损修补术，动脉导管结扎术入院。

个人史：足月，顺产，平时喂养困难，喜哭闹，易感冒，因肺炎住院两次，生长发育较同龄患儿迟缓。无紫绀，呼吸困难等表现。家族史无特殊。

体格检查：体重5.5kg，心率130-160次/分，右上肢血压87/59mmHg;右下肢血压95/68mmHg，胸骨左缘和心尖区可闻及收缩期连续性杂音，伴震颤；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

双桡动脉，股动脉搏动有力。

辅助检查：

血常规：HgB 120g/L，Plt 282×109/L，WBC 10.88×109/L；

凝血功能：PT 10.9s，APTT 36.6s；

肝肾功能基本正常；

胸部X光正侧位：双肺纹理增多，增粗，心脏增大。

心电图：基本正常。

超声心动图（8月18天）：左心增大，右室游离壁及室上嵴增厚约为6mm，右房大小正常。主动脉内径正常，肺动脉主干及左右分支明显增宽。左肺动脉起始部与降主动脉之间可见一管状结构，内径约4mm。室间隔上份缺损约3mm，室间隔稍增厚，左室后壁厚度正常高限，二者搏幅正常。二尖瓣稍增厚，瓣叶开放可，关闭错位，余瓣膜形态结构未见明显异常。多普勒检测：主肺动脉内探及收缩期为主左向右分流，收缩期Vmax=3.4m/s，PG=46mmHg，舒张期Vmax=1.3m/s，PG=7mmHg，室水平探及左向右分流，Vmax=3.5m/s，PG=48mmHg，房水平未见分流。二尖瓣探及中-大量偏心反流，三尖瓣探及少-中量反流，Vmax=5.4m/s，PG=116mmHg，据此估计肺动脉收缩压120mmHg。

外科医生结扎导管时TEE发现了异常情况，此时监护仪显示一切正常。