写在前面,华西医院是我们国内麻醉理论、麻醉实践、麻醉观念。都走在前面的一个大的平台。我个人特别佩服里面的年轻人。对一些值得尊敬的老师也是很钦佩。无向往,若有老师继续分享和指导我进步,心中肯定万分感谢!我个人更喜欢云南省第一人民医院麻醉科的氛围和热情,也是一个好的大平台。希望各位老师继续帮助我进步。下面,谈自己的想法。希望各位老师一起学习探讨。 气管拔管的指征:麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消失;肌肉松弛药的残留作用已被满意逆转;咳嗽、吞咽反射活跃。自主呼吸气体交换量恢复正常。 ———现代麻醉学
以上气管拔管指征,ppt里面标注摘自《现代麻醉学》。我不知道最新一版《现代麻醉学》是否也是如此定义。我个人对第三点心存一定的疑惑。也可能是咬文嚼字(钻牛角尖)所为。它说“咳嗽、吞咽反射活跃。自主呼吸气体交换量恢复正常。”,从我个人临床所见来说,要等到病人咳嗽、吞咽反射活跃,才拔管的话,病人咽部组织可能多半都会有损伤,我常常采取的是以潮气量和肌力来判断拔管指征。比如潮气量达到5ml/kg以上,比如能够睁眼、轻轻点头。要等到“自主呼吸气体交换量恢复正常”来进行拔管,除非是病人处于一定的镇静状态,否则患者会很难受的(排除极个别能够耐受气管导管的)。这和我们舒适麻醉是相违背的。所以,上面所说的气管拔管指征可做参考,而不应提高到拔管指征的高度来讲。容易误导不思考的医生。 肌肉松弛药的残留作用已被满意逆转;
肌松作用恢复的临床判断: 清醒病人: 1.抬头试验:抬头5秒以上, 2.握力试验 3.下肢抬高试验:下肢离开手术台持续5秒以上; 4.病人能睁眼 未清醒病人: 1 观察胸式和腹式呼吸是否恢复正常,包括呼吸频率、有无胸式呼吸、胸廓扩张的幅度, 2 吸痰刺激观察病人咳嗽力度, 3 仪器测定潮气量和每分通气量; 4 脱氧试验:病人呼吸空气15分钟, SpO2能接近麻醉前基础值。
上面谈到肌松判断,我对未清醒病人判断的第2点,有自己的疑惑。“吸痰刺激观察病人咳嗽力度”,我一直觉得吸痰的操作均应在一定的镇静深度下进行。原因是:1,吸痰管刺激会引起呼吸机的强直收缩(就好比不小心把水呛到气管里面的感觉),我在临床上看到很多用吸痰刺激的方式来判断拔管,也确实可行。但是从患者舒适的角度来说也不一定非得如此。2,吸痰刺激对一些特殊病人来说很不适宜,比如有支气管哮喘的病人、比如插管引起过气道损伤的病人、比如肺部确诊有肺大泡的病人....如果不稍微注意的话,也容易带来不好的后果。3,看过好几篇文献,也包括华西某牛人的文章,以及之前进修回来的老师所讲,不建议进行吸痰刺激来判断拔管。 以上是我疑惑所在,如果做这个ppt的老师觉得资格足够的话可能不关心新的观念和想法,但是希望各位老师可以再深入讲解这个点。 如没有神经肌肉功能监测,就不能客观地证实神经肌肉功能的恢复程度;也就不能确保术后神经肌肉功能的充分恢复。 手术结束时应常规使用肌松药拮抗剂。
以上第二点,我个人又产生了疑惑。“手术结束时应常规使用肌松药拮抗剂。”我不知道这点是否已经作为规范化操作的必须步骤。从我个人接触来说,也有很多麻醉医生在判断病人肌松恢复好的情况下,也没有常规给予肌松药拮抗剂。也包括现在我所接受的理念,“能够不用的,尽量不用。能够用一种药品解决的,尽量不用俩种。能够自然分解代谢的,尽量不用第三类进行干预。”也看过一篇病案报道,大概意思是讲一个病人常规使用肌松拮抗剂拔管之后,送回病房。再一次出现呼吸丢失,紧急插管处理。分析原因为:肌松药残留的二次受体抢占。从药理学上进行了一番分析和探讨,我个人觉得有价值。当然也不知道是否为真。各位老师能够谈谈这个点的观点就更加好了,能够带给我更大的思考空间。 困难插管的原因已手术矫治——按常规拔管处理。 困难插管的原因依然存在: 1.待病人完全清醒,呼吸恢复良好后拔管。 2.拔管前先通过气管导管在气管内放置引导管,拔管后保留在气管内,根据情况决定是拔出引导管还是重新插入气管导管。
以上俩点,特别佩服第2点,“拔管前先通过气管导管在气管内放置引导管,拔管后保留在气管内,根据情况决定是拔出引导管还是重新插入气管导管。”以后在困难气道拔管处理上会采纳这个做法。另外加上一点,自己的做法。拔管不能同时就拔掉牙垫,保留牙垫能避免很多意外发生的可能性。亲眼见过,病人烦躁,咬闭气管导管,放不进去牙垫,鼓不进去空气,给肌松再次插管。
以上思考,希望各位老师给予更多可能性的建议,学生万分感谢!
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