生命快递,剖宫产急救一例

医网情深

患者，女，25岁，诊   断：  1.G2P1孕足月LOA待产2.部分性前置胎盘3.疤痕子宫4.漏斗骨盆5.轻度贫血
主要临床表现和抢救经过：
患者于2014年XX月XX日XX时XX分以“孕足月，无痛性阴道流血30+分钟，要求剖宫产” 为主诉入院。患者诉末次月经时间记不清，停经后1月出现恶心、厌食等早孕反应，持续2月后自行消失，其家属诉：2+月时院外B超检查提示“早孕”，孕囊着床于切口，此时无法终止妊娠；孕4+月始自感胎动，腹部渐增大膨隆，孕期顺利，无阴道流血，无头昏心悸，今因孕足月，无痛性阴道流血30+分钟，出血量不详，步入我院妇产科。入院后查体：生命征平稳，面色苍白，产科情况：腹膨隆如孕足月妊娠大小，呈纵椭圆形，下腹部见一长约12cm的横行切口手术疤痕。胎方位LOA，胎心音142次/分，腹围90cm，宫高32cm，胎儿估重3000g，骨盆外测量:24-26-19-7.3cm，无宫缩。肛查：未做，胎膜存。辅助检查：B超示：宫内单活胎头位.胎盘下缘覆盖部分宫颈内口（考虑：部分性前置胎盘）
化验：血常规示：HGB:101g/L；WBC:9.2X109/L；RBC:3.42X1012/L。综上所述，考虑患者病情危重，转上级医院路途遥远，路上危险性更大，向患者家属交代情况后，家属表示了解患者病情并签字同意行剖腹产。患者2014年XX月XX日XX时入手术室，取平卧位建立静脉通道，测生命征：呼吸20次/分，血压125/65mmHg，心率100次/分，取左侧卧位行蛛网膜下腔麻醉，截石位导尿时阴道处见血凝块约200ml，并见阴道大量流血约2700ml，查血常规示：HGB:74g/L；全身皮肤湿冷，面色苍白，双瞳孔等圆等大，直径约4mm，对光反射存在，双肺呼吸音清，遵xxx副主任医师医嘱，立即建立多条静脉通道，及静脉滴注复方氯化钠注射液、聚明胶肽注射液、0.9%氯化钠注射液500ml+人血白蛋白10g快速静脉滴注，进行扩容及纠正休克，下压子宫底，血凝酶1KU静脉推注。积极抗休克，抗贫血的同时立即沿原切口手术切口，呼吸急促28次/分，血压65/30mmHg，心率95次/分，律齐。立即给予多巴胺注射液2mg静脉推注进行升压，再次测血压70/35mmHg，予麻黄碱6mg静脉推注；多巴胺注射液180mg+NS32ml 静脉微量泵泵入,5ml/h维持血压在正常值范围，11时25分以LOA位助娩一活男婴。新生儿无产伤畸形，断脐后交台下处理，新生儿哭声可，皮肤红润。查见胎盘附着部位与子宫下段紧密粘连，不易剥离，确诊:胎盘置入，并且大部分置入于子宫下段肌层，面积约9×8cm2，见明显活动性出血；无法止血。11时38分查血常规示：HGB:49g/L。术中病人出现烦躁，测血压72/40mmHg，予麻黄碱6mg静脉推注；多巴胺注射液180mg+NS32ml 静脉微量泵泵入,10ml/h维持血压在正常值范围，5%碳酸氢钠注射液250ml静脉滴注，呋噻米注射液20mg静脉推注，减轻肺水肿。为满足手术需要及考虑到患者烦躁，生命征不平稳，改全身麻醉，常规快速诱导后气管插管连接麻醉机辅助呼吸。为挽救生命，减少出血；将上述情况向家属说明，家属表示理解，同意切除子宫。遵得家属同意并签字后立即予行子宫次全切除术。术中输液总量7500ml，输人血白蛋白40g；出血约400ml，尿量300ml，切除子宫，并清点器械纱布对数后常规关腹，13时20分缝合完毕。处理好原发病灶，就患者病情与患者家属谈话，速转上级医院。进行输血等进一步治疗，家属同意，13时30分由我院救护车及xxx主治医师、xx医师、xxx护士长、xx护士、xx驾驶员进行护送。沿途心电监护、吸氧、吸痰、保留气管插管，手动不间断挤压简易呼吸囊维持患者呼吸，0.9%氯化钠注射液500ml+人血白蛋白10g快速静脉滴注，测血压65/25mmHg，予麻黄碱6mg静脉推注；多巴胺注射液180mg+NS32ml 静脉微量泵泵入,17ml/h维持血压在正常值范围，救护车行驶至XXX路段时，公路上出现大堵车。然而在堵车过程中，患者生命征极度不稳定，随时都有骤停的危险，请求路边的交通警察支援，进行协调车辆打开生命通道，但是，效果不佳，于是xxx主治医师下车，沿途步行约1公里，流泪着向司机们说明，救护车上患者病情危重，并请求交通警察堵注对侧来的车流，这条黄金生命通道才得予畅通。15时转入XX市人民医院ICU，进行进一步救治。
后面通过联系上级医院了解到该患者，到他们医院ICU查血常规示：HGB:13g/L，患者输血（8个）治疗，14天后治愈出院。
特别说明：我们是乡镇卫生院，没有输血条件。
问：整个过程有什么不合理的地方望指出？谢谢！！！！

gzf82

我也是基层的妇幼医院，比乡镇的好一点点，甚至有的地方还不如你那呢。我说说我的意见吧。。
1.麻醉的选择，我一般看术者的技术，如果是高手就局麻+静脉先开着，后边孩子出来再插管。如果术者技术不行，这种情况趁早全麻。至于腰麻，要是几年前我也会这么干，但是现在不了，对于术中可能发生的情况太被动。
2.产科高危情况最常见的差不多就是大失血以及妊高症子痫麻醉，不管是前置胎盘还是胎盘早剥最危险的都是失血性休克，所以没血的情况液体治疗最关键（我们这也常常拿不到血）！！遗憾的是楼主没有说清楚术中液体的具体应用，为毛会左心衰……希望学习一下。。
3.再一个就是多巴胺，我算了一下，由于不知道患者的体重，按照60kg计算的话，5ml/h的量的话是相当有5ug/kg.min泵入，如果体重再大的话肯定小于这个数值，这个值得话好像是激动da受体，出尿好一点，但是对于血压有提升作用吗？！我的话会应用去氧，没有就选去甲。。
4.蛋白没有用过，希望高手指点一下。
至于转院环节我也遇到过类似情况，甚至还有110开道……在基层医院都这个鸟样，病号活着一切ok。只有不断提高我们自身的技术才是关键，祝楼主好运！
另，6楼是高手，向他学习！

小强麻子

个人觉的麻醉不该上腰麻，直接上硬膜外比较安全！

shenyang422sy

基层医院的医生太不容易了    遇到这样的能这么冷静非常不错    刀尖上跳舞

散步的风

只能说楼主尽力了，但是楼主的麻醉选择我不认同。

huajialaoren

椎管内麻醉（腰麻与硬膜外 ）都不合适，局麻加全麻比较好

niuniu0452

麻醉应选全身麻醉。

越后之龙

呵呵，我的意思是能不冒险就不用冒险。

医网情深

越后之龙 发表于 2014-10-31 21:58
到底是乡镇呀！

是呀，是乡镇。但不可能因为是乡镇就让产妇孩子一下全部死亡嘛。

陈咸鱼

曾经遇见类似病例，好在抢救成功，学习了

越后之龙

wukai 发表于 2014-10-29 08:08
那选择什么方式，那个教材上说的

请参阅麻醉与并存疾病手册，美国麻省总医院临床麻醉手册，谁说的？贾梦醒说的！

农丕渡

没有异体血输入，神也救不了这个病人

医网情深

硬膜外起效慢得无法，你知道的，等起效，病人早死了，另已说明乡镇卫生院。没有血源。

古榕

术前已经知道产妇有出血的情况，不应该选腰麻，用硬膜外是合适的！之后发现胎盘植入，就应该立即深静脉置管。出血这么多，没有输血和血浆，容易出现DIC!

fanqiejiang88

很给力。如果拖延，不手术就转院，可能大人小孩就都没有了。

帅哥

太牛B了！赞一个！还是要保护自己和病人