PBL第二课，折翼的小天使

edgar

第一幕：


K医生是一名儿童医院的麻醉科医生，今晚与K医生一起值班的主治医师是刚从首都进修小儿麻醉回来的J医生。


患儿，6M，8kg，因气管异物2天，在乡镇卫生院救治无效，而转入K医生的医院。经术前谈话后，给予急诊行支撑喉镜下气管异物取出术。K医生安排J医生负责麻醉。


患儿被抱入室，听诊两肺，哮鸣音，口唇稍暗红，血氧饱和度91~93%，HR160次/min。开通静脉通道前，J医生为患儿肌注了ketamin 25mg，小儿入睡。以midazolam 0.8 mg，fentanyl 25 ug，etomidate 2.4 mg，开始瞩手术医生开始施行手术。术始，小儿屏气，追加fentanyl 25ug，再嘱手术医生继续手术，小儿仍屏气，此时自主呼吸打断，给予高频通气。血氧饱和度进行性下降。


第二幕：


K医生刚好走至该手术间，看见小儿嘴唇紫绀，立即建议暂停手术，并以面罩加压给氧，氧饱和度升至98%，再嘱术者继续进行手术，交代过后K医生又去忙另外的事情了。大约经过了2、3min，护士叫K医生到ENT手术间帮忙，急跑过去，见J医生正托下颌给氧，K医生帮忙捏呼吸囊辅助呼吸，心率下降得到抑制，给予氨茶碱20mg，地米1.5mg，血氧饱和度恢复正常，继续观察，再行手术。


当K医生忙完自己的麻醉回来，ENT手术室再次呼叫K医生过去帮助。这次，血氧饱和度是60%，小儿口唇变黑，HR降至70次/min。面罩给氧一下子还不能改善，继续氨茶碱20mg。J医生再次追加阿托品 0.1mg，面罩加压给氧后，HR升至210次/min。不过小儿总算红润了，血氧97%。K医师一边同J医师聊着，想知道北医对于此类患儿都怎么处理的，J医师对K医师轻声地嘟囔着：北医早不用KTM了，人家都用SEVO，这样的状况我在北京进修也没遇见过。


第三幕：


ENT医生认为由于异物正好卡死在声门，或许是由于异物位置的原因使手术较难施行，准备要行气切后再取异物，但是又苦于没有那么小的气管套管。K医师马上建议用大号留置针行环甲膜穿刺置管再从套管行高频通气下进行手术。ENT医生采纳，但是他们不同意用留置针，而用了20ml注射器针头在气管胸骨上窝以上的部位进行穿刺，并由一人扶住，针头尾部接高频通气。继续施行手术，很快取出声门部位的贝壳，血氧维持得很好，大家都准备击掌庆祝了。此时手术将近一个小时。


第四幕：


ENT医生退出气管镜，不到半分钟，患儿口唇马上由红润变成黑色，血氧进行性下降，心率也不断下降，由刚刚纠枉过正的196次/min跌破100次/min，继续从气管穿刺部位高频通气，无效；拔出针头，面罩加压给氧，无效。立即气管插管，明视下声门肿胀严重，不过插管成功。手控呼吸，气体无法进入。观察小儿，全身皮下气肿，腹部膨胀，腹部内容物已进入阴囊。此时心电显示室速，立即胸外按压。J医师医嘱予阿托品，肾上腺素，氨茶碱，但通气失败，什么都是徒劳的了。同时ENT医生在不断地挤压排除皮下气肿。因为怀疑气管导管进入食道，J医师让K医师再插一遍，仍然是口腔明视下插入，但气仍挤不进去。主任都到场了，听诊两肺还是有一点呼吸音的，此时HR为0，抢救近1小时放弃。

zhurr

没有更新了吗？？？？？？？很期待啊

gzf82

1.为毛在胸骨上窝穿啊？？手术快结束时是不是针头将食管穿透，所以后边再怎么通气都是进入食道啊？
2.07年在青医附院实习时有幸跟王世泉老师学习过气管异物麻醉，此后再无接触此类麻醉，也没关注过此类麻醉的进展。当时科内王老师的气管异物麻醉乃一绝啊，他是一般氯.胺.酮基础后，表麻是关键！！再一个当时科内一般镇静用γ-羟丁酸钠+丙泊酚+力月西，比较多的类别，量都很小，但是对于保留呼吸很好。。

apanyy

我们是儿童专科医院，做这个比较有经验！

yxy2010

6楼的同志观点很好，取气管异物最要紧是维持血氧吧！

benteng

小儿气道异物的麻醉确实倾心动魄

舒芬妮

屏气時可以吸入麻醉药

小草青青

我想看到问题的答案，谢啦！

fifaman

不建议保留自主呼吸，麻醉深度难控制

陈志伟

第二男人 发表于 2014-11-15 13:57

                               
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请问一下，这么小的孩子，能配合吗？

你干过没有就说不配合，肉丝原来就讲过慢诱导插管，完全可以。