臂丛神经阻滞后的一系列情况

fanhua

        今天做了一例郁闷的臂丛阻滞，上来让大家讨论下。
        上午十一点多，做完了两个手术，骨科要加一台手外伤手腕闭合复位克氏针内固定的手术，下去看病人，患者女，70岁，平素高血压，x片支气管炎，咳嗽咳痰，其余都正常。我考虑老人岁数比较大，想给个全麻，骨科不同意，说就穿两个克氏针，全麻太大，又说局麻加强化，也不同意，怕老人岁数大了，心脏不好，我请示了主任，主任也要求臂丛。
         入室的时候给上了监护，血压160/100，心率85，血氧95，吸氧，行右侧肌间沟臂丛神经阻滞，老太太不算太瘦，肌间沟摸得不是十分清楚，就用了根延长管连接针头，穿刺第一次，老太太说有手麻的感觉，就喊主任给药，回抽有血，就抽了出来，按压止血，三分钟后又再次穿刺，找了半天也没有异感，主任就来穿刺，进得比较深，五毫升注射器的针头都进了皮肤，老太太马上说胳膊麻了，回抽无血，我就给药，给了2%利多五毫升加0.75%罗哌卡因（国产）十毫升加注射用水五毫升，打完了老太太说没什么感觉，就等平面，我去抽高乌甲素和乌拉地尔，过了大概五分钟左右，老太太忽然大声的咳嗽然后就嚷喘不上来气了，我当时看老太太的嘴唇有点紫，赶紧上来询问，老太太非要坐起来，就把老太太扶了起来，老太太就说上不来气，憋的慌，嗓子里好像有东西堵住，我以为是痰堵住了，就赶紧拍背，同时呼叫主任和值班同事，护士打血压220/120，心率110，血氧100，拍了几下问老太太嗓子里有痰吗，说没有，就是憋，我以为是误入硬膜外了，赶紧试麻醉平面，没事，完全没有麻醉平面，骨科大夫说是不是急性心梗心衰，听诊完全没事，又怀疑是气胸，听诊双肺呼吸音正常。我给了10毫克乌拉地尔，10毫克地塞米松，这时病人情况好转，说不那么憋了，就是嘴干，我感觉声音嘶哑，怀疑是喉反神经阻滞了，可是以前做颈丛，经常遇到喉反神经阻滞的，没见过这么严重的，过了十多分钟，老太太说完全不憋了，就让她躺下，继续手术，可还没消完毒，老太太又说憋气，受不了了，非坐起来，又坐起来大概五分钟，主任来了，听了心脏和肺，完全没事，就让老太太躺下，再问就又说不憋了，嘴干，舌头好像断了，不听使唤（病人原话），开始手术，病人喊疼，完全不能手术，骨科加局麻，我静脉半只芬太尼，半只咪达唑仑，推了20毫克丙泊酚，手术二十分钟结束，术毕唤醒病人，询问，病人诉不憋气了，就是嗓子干，说话声音不嘶哑，没有异常表现，就是好像忘了为什么做手术，一直问我是怎么受伤的，出手术室和家属交流没有异常，回病房后询问没有不适。
        以为事情结束了，可十个小时后值班大夫打来电话，说骨科医生来找，说病人术后喝水一直呛咳，十个小时没有改善，我又郁闷了。
      想请问大家一下，1，病人术中呛咳呼吸困难到底是什么引起，想了半天，不像气胸，也应该不是心衰，不像硬膜外阻滞，也不像小的肺栓塞，是不是喉反神经阻滞引起的，可我以前也见到喉反神经阻滞，没这么严重啊，还是有膈神经的阻滞。
                              2，如果只是喉反神经阻滞，为什么仅仅给了点镇静药，就没有表现了，病人也不憋了，不难受了。
                              3.喉反神经阻滞后十个小时病人仍然喝水呛咳，是不是有神经损伤的可能。如果是，应该怎么处理了
                              4，我们医院没有神经刺激仪，没有B超引导，吐槽的大家就不要了，我已经和主任吐槽好多年了，另外病人从始至终血氧，呼吸都没有异常，只是当时血压升高，术后也恢复正常，没有特殊用药。

gaofeng521

我今天也遇到一例，臂丛神经阻滞后二十分钟左右患者出现咳嗽，恶心，呕吐，吸氧可缓解。术后平稳，饮水后再次出现呛咳。。楼主当时病例也是这样么

xukaixing

楼主这个病人后来怎么样啊?

zabrou

时间的泪 发表于 2016-12-30 10:45

                               
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越做越胆小啦！能腋路留不打肌间沟，比如这个手术，腋路也挺好。

和你观点一样。以前我基本都是打肌间沟，时不时会出现各种小异常，现在基本全打腋路，安全很多。

时间的泪

aoao28 发表于 2017-1-1 20:45

                               
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应该是喉上神经饮水呛咳，喉返神经声音嘶哑吧。

是呀，看楼上几位老师都在说喉返神经损伤，我还以为我记错了呢。应该是喉上神经损伤吧。

aoao28

时间的泪 发表于 2016-12-30 10:43
饮水呛咳不是喉上神经么？我又记错啦？

应该是喉上神经饮水呛咳，喉返神经声音嘶哑吧。

时间的泪

越做越胆小啦！能腋路留不打肌间沟，比如这个手术，腋路也挺好。

时间的泪

饮水呛咳不是喉上神经么？我又记错啦？

cz565656

考虑为喉返神经阻滞，你可以看看书，表现挺明显，有症状要给药

fanhua

多谢指导，我也是弄不明白是不是神经损伤，为什么会神经损伤，好在病人现在没什么其他表现，先看看吧，感谢

liqing

感谢分享很好的病例.现在主要的问题是术后饮水呛咳，声门不能关闭或会厌不能遮挡声门是呛咳等原因。术中剧烈呛咳，有引起环杓关节脱位或喉相关韧带关节的暂时炎性损伤可能，但概率较小。考虑喉返神经阻滞的话，也只能观察。个人觉得用激素，神经营养药，抗炎。几天后还呛咳，可请耳鼻喉作间接喉镜或纤维喉镜观察。应该没事，祝好运！