未戴口罩导致产妇分娩后脑膜炎死亡—美国的一起麻醉相关医疗事故（有视频）

xiaoxiaoma · 发表于 2009-7-13 20:17:37

　　美国Ohio（俄亥俄州）的Mary Rutan Hospital医院近期发生里一起离奇的医疗事故，看看大家能够从中吸取些什么经验么？看个这个事故报道，你肯定再不会认为美国是天堂了，至少是麻醉医学。
　　3月21日，Mary Rutan Hospital医院的两名孕妇准备分娩，在之前，她们分别被送到一个专门的房间里接受床旁腰麻（bedside intrathecal injection），第二天，也就是3月22日，这两个孕妇都出现了症状，并且进行性加重，随后被送入ICU，再被送到哥伦比亚Riverside Methodist Hospital 医院，第二天被检查出患了脑膜炎（meningitis），其中一位孕妇于当晚死亡。
　　Mary Rutan Hospital迅速把事故汇报给了美国疾病控制中心（CDC），CDC抽取了两个孕妇脑脊液、血液，分娩时的医疗器械和医护人员（包括麻醉医师）的口腔标本进行培养，结果发现导致两个孕妇发生脑膜炎的病菌是Streptococcus salivarius（唾液链球菌），这是一种寄生于人类口腔中的正常细菌，不幸的是在所有的医疗物品中都没有发现这种细菌，但是在同时为这两个孕妇做床旁腰麻的麻醉科医生口腔内发现了这种导致孕妇脑膜炎发作的细菌。CDC的检查是分别在美国三所著名的医院内独立完成的，所以病因已经非常清楚，也就是麻醉医师把自己口腔里的唾液链球菌传播到孕妇的蛛网膜下腔里了，并且导致她们出现分娩后急性脑膜炎的出现。目前这名麻醉医师已经停止了工作，Mary Rutan Hospital医院麻醉科的床边腰麻工作也暂时被停止。
麻醉医师为什么会把自己口腔里的细菌带到患者体内的呢？
　　这是因为美国麻醉医师的传统历史和现状，也就是在美国很多州，麻醉医师在实施床边腰麻的时候，都是不戴口罩的，可能是当时麻醉医师在实施腰麻的时候有咳嗽或者是喷嚏的发作，导致了这两个孕妇的不幸。
　　这件事情发生后Mary Rutan Hospital医院已经要求麻醉医生在操作过程中需要戴好口罩，但是这个传统在美国其他地方还是没有改变，从历史到现在，这种被美国麻醉医师习惯行为可能还需要通过制定政策来强制实施。不论如何，由于麻醉医师当时没有佩戴口罩是符合历史和现实常规的，至于如何处理这个没有佩戴口罩的不幸的麻醉医师，Mary Rutan Hospital还需要成立一个专家委员会来继续调查。
　　相关视频报道：http://www.whiotv.com/news/19792580/detail.html

liu050102 · 发表于 2010-9-5 22:18:48

危险无处不在，无菌严格执行

肖世强 · 发表于 2010-5-2 19:50:22

看样子无菌观念这根弦不能松啊！

白衣女士 · 发表于 2010-1-19 21:50:40

必须无菌，细节决定胜败

acutebird208 · 发表于 2009-11-22 10:20:54

可以理解啊,有时看到好多外科大夫不把口罩带好，露着鼻孔

麻战战 · 发表于 2009-11-20 20:05:40

手套里的粉进入蛛网膜腔不知道会出什么后遗症

niubenniuben · 发表于 2009-9-12 06:23:52

美国人的逻辑是，没有循证医学的证据表明戴口罩能减少感染，所以我不戴口罩，就不知道这种他们视为特例还是怎么的，还是在压力下改成强制戴口罩。说实话口罩很难受，要是不打喷嚏，看来也没什么。

mengmeng05116 · 发表于 2009-9-11 23:09:34

不过感觉真的很可怕，这么容易就会染上，所以建议大家以后不管怎么样，无菌观念一定要强，不然害人害己。

员外 · 发表于 2009-8-31 20:20:34

西方处理此类事件真是严谨成熟，冒昧的揣测了一下：如果在国内会是什么结果？（汗在流）

mengmeng05116 · 发表于 2009-8-30 22:18:12

口罩最起码是要戴的啊，这是规定啊，无菌观念还是要加强下，怎么会这么粗心？？护士也该提醒下啊。

红砖头 · 发表于 2009-8-28 20:53:16

估计是真实的，以后该注意了

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