"呼吸末CO2不是判断气管导管位置正确的金标准"之大讨论

anhero88 · 发表于 2016-3-21 21:25:31

本帖最后由 anhero88 于 2016-3-24 10:16 编辑

前期，有幸在本论坛上看到一贴，并以马武华教授之名为题，否定一个我用了多年的气管导管插管到位的金标准，题目为《马武华教授：呼吸末CO2不是判断气管导管位置正确的金标准》

https://www.xqnmz.com/forum.php?mod=viewthread&tid=66906

文章认为：不能把呼吸末CO2当做判断气管导管位置正确的金标准，把呼吸末CO2 归为“基本可靠”，简便的有效方法。（金标准降级处理了）并例举了两张幻灯说明。一看还真有道理，那么事因出在哪？

　1.金标准的来源：这是2004年《临床麻醉学》 第4版内容：

　　判断气管导管是否在气管内有许多法。金标准有：直视看见导管通过声门，二氧化碳图或类似Easy Cop 2 (Mallinckrodt) 之类的一次性化学比色装置持续检测到呼出气中的二氧化碳。

　　这一标准只是说有“二氧化碳图”，或者“类似Easy Cop 2 (Mallinckrodt) 之类的一次性化学比色装置持续”检测到呼出气中的二氧化碳，标准中并没有对“二氧化碳图”进行具体描述，所以按马教授举了下面的几个例子(下图)，有CO2波形，导管却不在气管内的特例：

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有CO2波形.png (97.76 KB, 下载次数: 124)

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2016-3-21 21:46 上传

很显然，上面例子很有道理，真金是不怕火炼，这一把火把金标准给烧没了。

　　2.标准的变革：毕竟是2004年的标准，那时的锻造真金的技术应当还是有一定的局限性，那么我们来看看现在的标准：2014年《现代麻醉学》第四版 ，内容如下：

　　确定气管导管插入气管内的方法：气管导管插入后，应立即确诊气管导管是否在气管内，而没有误入食管。直视下看到气管导管在声带之间置入和纤维支气管镜检查可见气管环及隆突是判断导管位于气管内的可靠指标。在呼气末二氧化碳监测仪上可见连续4个以上不衰减的正常波形是判断气管导管在气管内的最可靠指标。

　　这回是三个指标了，虽然没有是有把以上三个指标说成金标准，但从内容的描述，及用词的语气上，很显然这就是金标准，前面两个标准大家应当没异议吧(眼见为实)，但这回并且把二氧化碳的波形的判断说得比“直视下看到气管导管在声带之间置入和纤维支气管镜检查可见”还要可靠，用了一个“最”字。并且对呼气末二氧化碳波形进行了具体的描述(可操作性强)“连续4个以上不衰减的正常波形”，两条缺一不可：“不衰减”+“正常”波形，下图就是我们天天看的正常波形，且4个连续没有衰减：

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2016-3-21 21:46 上传

　　那么我们回头来看，上面PPT 上所说的气管导管插入胃中的三种特殊情况（胃内有CO2）引起的CO2的波形会出现这样的吗，当然不会，会有ＣＯ2波形，但有明显的区别：1有明显衰减现象，2.非正常波形（正常波形是类矩形，要生成这样的标准波，要平时手控呼吸时多对着着波形练，练不了，就直接打成机控呼吸，那是个标准，当然要把气管导管气囊打上气，别让气跑了）。

　　那么文中第一张PPT 我们怎么来解释呢？

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　　这是一个逻辑问题，怎么理解？我们拿第一条金标准（没有人怀疑）来解释一下就会很明白？

　　直视看见导管通过声门-------------------------得出"气管导管在气管内"结论

　　直视“没有”看见导管通过声门------------------能得出"气管导管就不在气管内"的结论吗？

　　显然不能，我们那么多盲插，能都看到导管过声门吗，但最终能把导管放在气管内。所以“直视没有看见导管通过声门”也有两种可能：气管导管有可能在气管内，也有可能不在气管内。

　　那么我们回到上面：无ＣＯ2波形，气管导管有可能在气管导管内，也有可能不在气管导管内，但我们要排除上面ＰＰＴ上的9个或者更多的特殊因素，一旦出现了“连续4个以上不衰减的正常波形”我们就可以断定气管导管在气管内，否则就下不了在与不在的结论。

　　我们来大声读一遍：如果看见“连续4个以上不衰减的正常ＣＯ2波形”，那么气管导管一定在气管导管内，这句话你有异议吗，如果还想不通，那就再大声回读一次（我就不信洗不了你的脑！）？

　　如果气管插管中，你能确定以下三件事的一例：

1.亲眼看见导管过了声门,

2.纤支镜看见导管在气管内,

3.看见连续4个以上不衰减的正常ＣＯ2波形，

那么你可以说，插管成功！------推广金标准，我不遗余力！

如果你插完管，上面三件事都没有发生，那么导管是不是在气管内还得再判断：“下列指征也可作为辅助判断指标，但有时并不可靠：

1.人工通气时可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到清晰的呼吸音双侧一致；

2.按压胸部时，导管口有气流；

3.吸气时透明导管壁清亮，呼气时管壁可见明显雾气

4.患者如有自主呼吸，按麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而胀缩

这些j是我们常做的判断只是辅助，有时不可靠，要综合判断，而非金标准，这就是临床思维。

　监测学是一个很有推敲的学科，对于呼吸中的ＣＯ2的监测分析是很有文章可做，有兴趣的同仁可以借助这个平台进行广泛地交流。　

yyqii8100 · 发表于 2020-10-18 02:52:57

anhero88 发表于 2016-3-26 11:48

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房间巡视让我们避免了一场灾难的发生
今天早交班讨论的是在我们身上曾经发生过的不良事件并分析了可能的 ...

插管后不看CO2波形？

AnesthesiaZhang · 发表于 2017-7-27 22:45:45

支持支持支持支持支持支持支持支持支持支持支持

梦夜青年 · 发表于 2016-6-9 23:29:22

这帖好好，值得大家好好学习

缥缈青丝 · 发表于 2016-5-8 14:58:34

工作中确实也发现过气管导管误入食管，但呼末CO2波形仍出现的情况，不过这种波形比较矮小，且有衰减的趋势，当时看着有波形就以为在气管里，只是对波形的形态感到很疑惑，听诊双肺后发现没有呼吸音，就重新插管，之后出现的波形和第一次插管时看到的就完全不同了！这个判断标准不知道在本科新版的临床麻醉学课本里会不会做出修改。期待明年的新版教材。

ghl660500 · 发表于 2016-4-10 08:54:58

综合的判断才是真标准。氧饱和度总要正常的吧，如不正常快速排查原因。。

gaojingui · 发表于 2016-4-5 20:23:25

"有连续的呼气末ＣＯ2波形也不能说明就在气管内的另外一个实例：患者气管食管瘘，管子插入食管的情况，导管前端或侧孔正好对着瘘口，结果出现连续的ＣＯ2波形。"这种情况属于及其罕见的特例，就如同遇到一个右位心的患者，也不能因此而否定了教科书上心脏听诊区的标准吧？当年的条件下，与听诊、压胸相比，呼气末二氧化碳典型的城垛样图形是诊断气管插管在气管内的金标准，这句话绝对没有错误；而在如今可视化的时代，纤维支气管镜下看到气管软骨环、隆突、两侧支气管当然就是更直接的证据了。真理也是相对的，辩证法告诉我们。

mz10270716 · 发表于 2016-4-2 10:05:17

实践是检验真理的唯一标准！好文，值得学习和借鉴！

禾苗9 · 发表于 2016-3-29 18:29:55

真的是信息了，思维方法也值得学习！

007 · 发表于 2016-3-28 09:42:08

还有问题，比如阻塞性肺气肿的病人的二氧化碳波形是有衰减的！不标准！

czp1997 · 发表于 2016-3-27 21:03:16

   有连续的呼气末ＣＯ2波形也不能说明就在气管内的另外一个实例：患者气管食管瘘，管子插入食管的情况，导管前端或侧孔正好对着瘘口，结果出现连续的ＣＯ2波形。
   第二明视下见导管进入声门也不能确定导管就在气管，如果带管芯把气管插穿，导管前端及侧孔都不在气管。
   这两种情况虽然极少见，但外出插管时要注意，气管插管的目的是什么？保持呼吸道通畅以及改善患者通气氧合，那就需要达到呼吸通畅和氧合改善的才能放心离开。如同硬膜外麻醉时如何判断导管在硬膜外腔一样，书上讲的方法如突破感、负压及置管通畅均不能确定，比如胸段阻滞打到胸膜腔时，完全完美的符合上述三点。所以判定导管是否在硬膜外腔的金标准个人意见是加了试验剂量后有节段阻滞的效果但范围不广。
   书本知识是基础，  但也不能完全的依靠书本知识来指导实践，有两个原因：1 知识是不断更新的，书本上知识总是慢了一拍，毕竟要经过检验才能出版，当然期刊快一点。比如以前把羟乙基淀粉捧的很高。2 书本讲的是普遍情况，比如一般成人L1-2以下无脊髓，但这只是一定可信区间的人群，符合绝大多数的情况，但是如果你不能意识到这一点，打L2以下腰麻时不按规范操作，很可能误伤脊髓，即使没有脊髓也有马尾啊！还有我们也不能确定定的间隙就100%的正确。所以我们要严格按规范操作（现在医疗事故鉴定就是按侵权责任法来确定，如果未按规范指南来操作就要承担责任），当然我们也不能因噎废食，这毕竟是少数情况，再说你严格按规范操作即使有不良后果鉴定的时候责任也轻的多。
   总之，书本知识是基础，大多数情况也是我们指南，但医学与其他学科相比，医学是一门实践性非常强的学科，因此我们对于每一个个体不能丝毫大意，只有不断地学习、实践才能胜任这份工作。

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