阿木的急救博客——阿木专栏

feiniao99

为后来者点一盏灯，照亮坎坷的路！为急诊急救进一点微薄之力！(本博客原创博文，未经作者同意，请不要转载）
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深呼吸

沟通万岁，有好多纠纷都是沟通惹的祸

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学习了，自己的知识匮乏，以后得努力了，谢谢。

倦了

见识了，只觉得自己学得太少了，汗颜

feiniao99

一个急诊小医生的体会：关于“救护车”风险
           在现在的医患关系逐渐恶化的范围内，医疗事故防范在每个医院都提高到了一个不可替代的高度，医疗事故防范培训几乎占到医院对于医生业务培训的一半以上，但收效甚微，还是有不同原因的医疗事故发生，医疗事故防范培训似乎成了围堵长江决口的麻袋一样，这里堵住了，那里又发生，防不胜防。使医生及医院苦恼之极，没有方法去应对，作为医生每天只能胆战心惊的去值班，医患关系一度虚伪到就像警察和罪犯的地步！一面要好好的应对，表面和善，一面有在各自挖对方有利于自己的证据，呵呵，其实医患关系并没有发展到水火不容的程度，关键看你怎么去处理，作为一个急诊科的医生，对现在“微妙”的医患关系处理上，并不是没有规律可循的，在我以前的一篇：“一个急诊科医生眼中的医患沟通”中怎样去沟通病情，今天写一点院前急救中作为医生应该注意的东东，希望对各位战友有所帮助。

在急救中心的工作中，院前急救占很大的比例。在转运途中，一旦患者病情恶化，家属不满意诊疗过程，便会产生纠纷，由于转运过程中救护车条件有限，对于危重患者的抢救有限，医生和患者沟通病情的时间有限，医疗纠纷的发生率往往比较高，一旦在院前急救过程中出现纠纷，这个问题的处理相当的棘手，
但并不是没有办法预防的，目前在地区级院前急救中，有两种情况需要急诊科出诊：一种是医院间的接诊，有上一级医院去下一级医院接收危重患者，一种是120的院前急救，这一种模式往往在患者家中开始履行“医疗合同”。下面我就为这两种模式下的医疗安全举例说明自己的理解，希望对各位同仁有益！
在转院模式下，上级医院的医生往往会遇到一些非常危重或者是由于条件所限下级医院诊断不慎清楚很棘手的患者，在这种情况下，每次出诊均是对院前急救医生综合能力的考验，出诊医生是整个团队的灵魂，我想在见到病人时需要考虑一下内容：
1，评估病情，患者当时病情及在途中可能出现的病情变化，是否适合转
2，评估转运风险，在转运过程中可能存在的病情恶化情况，以及这一恶化对患者生命的影响程度；是否这一恶化所造成的结果就是转到上级医院也可能终将不治！
3，预测转运时间，转院的最短时间及最长时间，考虑堵车及颠簸对患者病情的影响程度，
4，了解家属对于患者病情的知晓程度，对于大众来说，有的疾病可能会对他们产生恐惧的情绪，家属对上级医院的治疗效果期望是否超出现在医疗资源的承受能力，
这些问题是作为一个医生都需要了解的，当了解了患者的病情及家属的期望之后，医生需要告知家属及患者一下内容：
患者转运前的病情，转运过程中可能出现的病情变化，是否有致命的并发症发生；出现病情恶化时可能的处理效果，是否影响预后；转院的大概行驶时间；救护车备用药品的抢救情况；根据患者现在病情，到上级医院后的大概的治疗效果，如但你到达后发现是一个年龄80岁脑干出血并脑疝形成诊断明确，随时可能死亡患者的时候，对于对医学一点不懂的家属迫切的转院请求，对于一个急诊医生来说，这些问题是必须要和家属讲清楚的，必须签署转院知情同意书的。
实例：一位老太太，60岁，既往体检，近五天来突发间断晕厥，在当地医院诊断为窦性心动过缓，给与异丙肾上腺素静点。心率维持在40----50次/分，当地医生请求转院治疗，距离70km，车程1小时，有上级医院派车接回本院诊治，上级医院医生赶到后，根据心电图表现诊断为病窦综合症。血压正常，意识清晰，与家属详细沟通病情，告知途中可能出现的危险并发症后，书写转诊同意书并在同意书上注明可能出现的并发症，给患者家属看同意书的时间及考虑商量时间，5分钟后家属签署同意书，“医疗合同”形成，转运过程开始，转院途中突然出现室颤，电除颤一次后转复窦性心律！无意识障碍，考虑除颤仪电量所能支持的时间及到达医院的时间，立即决定联系科室，让二线带除颤仪接应，因为这个时候对于医生来说，还不能预测患者接下来会不会再次发生室颤！或者猝死！20分钟后二线顺利交接除颤仪，接下来的20分钟平安转入医院！急诊植入起搏器！转运成功！
120院前急救与路程相对较远的转院急救相比要简单一些，只是在医院附近所属的范围内进行抢救工作，在这个范畴内，我想要大家明白一个概念，既然家属在很无助的情况下拨打120电话，就说明患者的病情严重程度可能已经超过了家属的心理承受能力，对于我们的工作要求，可以用一个字概括：“急”。接到120电话后，要迅速的出车，迅速的联系当事人，了解患者的病情，及病情变化，现在患者的状态，同时给与家属以指导，再次确定详细地址！到达现场后，迅速判断病情，或准备转运，或就地抢救。这个时候转院同意书就不必再写了，因为在患者的家中，出诊医生见到患者的那一刻就变成了首诊医生，你的一切医疗活动都要对患者及家属负责！
实例：一老年人在家中突然晕倒，既往有心脏病史，接到120电话后，在3分钟内救护车要驶离医院，同时在车上联系患者家属了解患者病情，是否现在清醒，如果不清醒，是否有呼吸及脉搏，如果没有，首要的问题是指导家属怎样去做人工呼吸和胸外按压，同时要安抚其紧张的情绪！同时询问详细地址并嘱咐家属，身旁如果有其他人，让其接车！到达后迅速判断，如果为猝死，继续全力复苏，同时告诉家属详细的病情！接下来就会出现两个问题，一个为抢救成功转入医院，这个不用多说了；一个为失败！要详细的和家属沟通病情，告知现在虽经过全力抢救但仍然不能存活，并签署放弃抢救同意书！
院前急救是对急诊科医生综合素质的考验，医生在提高自己诊疗水平的同时，沟通的能力也要不断的去完善自己。虽然有时候医患纠纷的发生与医生的治疗无关。但通过我们不断的学习，在临床实战中丰富自己的经验，我们有能力使这种纠纷尽量的降低到最低，把一切纠纷的可能因素考虑进去，让这些因素都消失在萌芽状态！虽然现在的医患关系出奇的紧张，但我赶肯定医患和谐相互信任是每一个医生和患者都希望看到的！
请求各位对此话题感兴趣的战友踊跃讨论：
1，在转运过程中还需要注意什么？
2，对于院前急救医生来说，沟通能力及技术能力要达到怎么的要求？
3，如果在转运途中患者突然出现未预知的突发情况，医生应该怎么做？

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　　阿木是一位急诊科医生，也是我的好朋友，目前担任多家报纸的专栏写手(套用个网络名词，呵呵)，其博客言辞活泼而不乏专业性，极具可读性！特邀请阿木来此开设专栏，以期能建立这样一个平台，是麻醉科医生和急诊科医生互相交流，互相借鉴。

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吼吼！俺是丁香园阿木急救博客的博主，今天非常荣幸经祥子邀请，在此开专栏，希望大家多多支持！互相学习提高！

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急救惊魂之心梗后室间隔破裂
     我想对于一个经验丰富的心内科医生来说，对于急性心肌梗塞后的五大并发症都了如指掌，它包括：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、心室壁膨胀、栓塞、心肌梗死后综合症！一个急性心梗的病人入院，作为一名医生会反复的和家属讲这可能致命的五个并发症，并请求理解，同时签署医患沟通记录及病危通知书！因为这是医疗活动的常规！

    但在现今的医疗条件下，三级以上的医院，这几种并发症，未必每个医生都见过，原因很简单，现在的医学是越发的昌明了，紧拉指南的手指导自己的路，医疗技术水平的发展就快赶上芯片业的摩尔定律了！先进的检查手段，治疗方法及疗效确切的新药层出不穷，可能有些医生都有点不屑在谈论这些问题了！好久没有见到了，但并不意味着某种并发症就不会发生。
    我想让大家知道，中国是一个医疗资源分布极不平衡的国家，医生的素质从专家权威到乡村医生，理论知识水平一路下滑！对于一个在市级三甲医院工作的我来说，对于这种状况可谓感受颇深！
早一段时间，在离市区130km的山区乡卫生院！就让我遇到了这么一个奇怪的患者！对我来说也是破题儿第一遭，静下心来，方有以上之感慨！书归正传！
    还是出诊班！天气依然那么晴朗，但急诊科的天空一贯是变换莫测的！天要下雨，娘要嫁入！由他去！任其风吹浪打，我自闲庭信步！这是每一个急诊医生应该有的作风！我的班一贯比较的挫！今天同样是！上午10点多！有一家属（也算熟人，与我院心内科已联系好）前来，家属是患者儿子，在市内工作，40多岁麽样！据说是市一单位一个中层吧！小有成就！要求出车接一心梗患者，单程130km。没有详细的问病史！只粗略的知道了患者为老年女性，心梗七天后突然病情加重，喘的厉害，当地医生请求支援！我知道就是问的再清楚，也没有什么用，前面就是龙潭虎穴你也得勇往直前，视死如归！谁让咱是急诊科大夫呢？
    准备完装备，除颤仪是必须的，俺还请示了老板，带了个最好的去！上高速，转省道，进山区，盘山而上！如果不是出诊该多好，坐在车上，感觉一个字“爽”！可是这种感觉对偶来说，大部分时间都是暂时的！两个半小时后，到达乡医院！
    小院一尘不染，干净的很，车停下那一刻，爽感荡然无存，我知道，该我上场了，战斗从此打响！下车！在家属的引导下，径直来到病房，一看是一个70多岁的老太太！正坐在床上，不断的喘息着，鼻孔上插着氧气管，一桶氧气立于床旁，老太太，面色苍白！痛苦状！我没有紧张的感觉，紧张早与我分手了！寒暄之后，我开始详细的问病史，看老太太的情况，思维还算正常，虽然气促，但言语平静，一了解才知道，患者心梗已7天，昨天上午，突然出现呼吸困难，能够平躺，但由于气促，一夜都没有睡觉，烦躁不安！我让老太太半躺在床上，开始听诊，心尖部可闻及III/6级收缩期杂音，双肺底可闻及湿性啰音！血压120/80mmhg，心率100次/分。“以前有先天性心脏病没有啊？比如：室间隔缺损。”我问，“没有啊，老太太一直身体很好的，我们兄弟姊妹六人！有的话能生这么多吗？”老太太的儿子说！也是啊！我想，没有在说话。“带我去见主管医生，我要看病历！”我提出请求。
我和家属来到医生值班室！很顺利的拿到病历，主管医生也在，寒暄之后！“我先看一下病历，你先忙啊！呵呵！”我看到主管医生正在看病人，就说，“好的，好的，你请坐”主管医生很客气！用药还算得当，没有大的失误，但量均偏小，心电图一天一份，很清楚，从心电图上看：患者为前间壁心肌梗塞，来时正是急性期，胸痛很明显，随着时间的延长，患者虽然胸痛缓解，但ST段好像没有回落的意思，一直上台，知道昨天突然呼吸困难！看完心电图！我逐渐的明白了一切，但没有说，我还要进一步的确定我心中的诊断，“来的时候，你听诊过老太太的心脏吗？”我问，“当然听过啊”医生说，“当时能听到杂音吗？”“没有啊！一直挺好的！”“昨天呼吸困难时，听心脏了吗？”“那个没有，当时考虑急性左心衰，用了强心剂及利尿剂后，患者症状改善并不是太明显，今天就打电话让你们来了”。
一切都明白了，我对他们讲：根据患者的心电图表现，ST段持续上扬，考虑患者已出现心室壁膨胀瘤，听诊心尖部有收缩期杂音伴震颤，考虑患者已出现心梗后室间隔破裂！左向右分流开始，改变了正常的血流动力学！患者出现急性心衰的表现！病情危重啊！随时有可能死亡的！听我讲完，主管医生似乎明白了！“这种情况以前从没有碰到过！”主管医生有点惭愧的说！“是的，我以前也没有碰到过，但根据患者的症状体征，考虑是这个样子！”我肯定的说。患者儿子一听，也有些明白了，知道老太太现在病情已经很重！
接下来，一个更加棘手的问题摆在了我和家属面前，转不转，怎么转！病情危重，路途遥远，随时有可能死亡！我给家属讲了整个疾病的发病过程，及转院途中可能出现的情况！这个时候只有让家属作出选择了，同事我向心内科主任打了电话，说明了患者的情况，得到的答复是充分尊重家属的意见！这个时候我反倒不是很急了，老太太年龄太大，就是手术也不能保证能够活下来，另外来老太太还有晕车的习惯！这样会增加转运的风险！对于家属来说，做这样的决定真的很难！40分钟后，家属终于做出决定，转！如果途中病危，至少说对于子女来说，尽到了心！转院同意书很快签署！
更大的问题摆在我的面前，途中怎么用药才能保证万无一失！好在是患者能够平躺下来！说明心功能还算可以！我嘱咐护士：用葡萄糖溶液加10mg硝酸甘油维持，减轻心脏前负荷！同时肌注一支苯海拉明预防患者晕车！给吗啡3mg，肌注！心电监护，让患者充分镇静，睡觉！如果患者真能睡下，不发生呕吐！那再好不过！同时备好面罩球囊，胺碘酮！随时准备抢救！
一切终于弄完了，艰难上路，我是幸运的！事实证明我的方案是正确的！患者一路很平静，没有呕吐，间断入睡，心率没有明显的变化，血压也没有太大的波动，安全入院！入院后即给与急诊心脏彩超证实了我室壁瘤形成及室间隔破裂的诊断！
这是一个很少见的心梗后室间隔破裂的病例！但作为一名急诊科的医生，你不能够预测在医疗过程中接下来会发生什么？但有一点是肯定的：不断的去学习理论知识！广泛的去涉猎知识！提高自己的综合思维能力，以不变应万变，这样才能不断的陶冶自己！不断的提高自己！