醉美医声 | 围术期疼痛管理的这些新观点，你了解吗？

静默 · 发表于 2016-10-1 00:31:31

围术期疼痛管理新观点

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2016-10-1 00:27 上传

点滴共分享，不断求进步，欢迎关注新青年公众号之醉美医声，我是本期主播丽丽！

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今天我想跟诸君分享一篇国外文献《围术期疼痛管理新观点》。

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近几年来，我们麻醉界有个词非常的流行，他就是痛觉过敏。痛觉过敏主要指大剂量使用阿片类药物后产生的一种异样疼痛，今天，我希望通过这篇文章的解读，使我们重新认识几种老药，启发我们解决新时代问题。

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痛觉过敏主要表现为：痛觉敏感及异常疼痛，其主要形成机制为：对NMDA受体的激活。

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既然提到了NMDA受体，就必须提一提我们的一位老朋友——氯.胺.酮。

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氯.胺.酮享有最佳抗痛觉过敏药物的美誉，主要就是通过它可以非竞争性拮抗NMDA受体。现已有文献报道，仅需要小剂量静脉输注氯.胺.酮（0.25-0.5mg/kg）就可以起到抗痛觉过敏的作用。在我们使用氯.胺.酮的时候，非常担心它的一个不良反应，那就是致幻性。那小剂量静脉输注氯.胺.酮是否会导致幻觉的发生呢？据文献报道，小剂量静脉输注氯.胺.酮（0.25mg/kg/h）与单次接受吗啡治疗术后疼痛的患者，幻觉发生率相似。因此，我们大可以放心的使用氯.胺.酮来抗痛觉过敏。

而另一个可拮抗NMDA受体的药物则是美沙酮。虽然美沙酮在我国主要用于口服戒毒治疗，然而在国外已有文献报道：在复杂的脊柱手术中，与输注一个负荷量后持续输注舒芬太尼相比，在切皮前，静脉输注美沙酮0.2mg/kg,可降低术后48-72h阿片类药物需求量接近50%，同时48h的疼痛评分也可下降接近50%。那美沙酮究竟是什么药物，我们在使用它时，又要解决那些问题呢？

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美沙酮，阿片类药物，可作用μ受体，有拮抗NMDA受体的作用。因其亲脂性强，起效迅速，但半衰期长，可长达24-36h。这使得我们真的认为美沙酮能产生长的作用时间，但其实美沙酮的作用时间和它的用药剂量，给药间隔，是否首次使用阿片类药物，是否产生阿片类药物耐受有关。

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在我们使用美沙酮时，除了要关注作用时间长外，我们还应关注以下两个方面。一是呼吸抑制，二是其可导致QTC间期的延长。所以，对一些心律失常的患者及一些正在服用延长QTC间期药物的患者，我们要非常的小心。比如在围术期，我们特别要注意它与昂丹司琼及氟哌利多的联用，因为它们都可能导致QTC间期的延长。

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在我们临床常用麻醉药品中，还有一种药物，可以通过抑制蛋白激酶C的活性，达到抗痛觉过敏的目的，它就是局麻药。

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同样有文献报道，小剂量静脉输注局麻药与使用氯.胺.酮一样，可减少术后痛觉过敏的发生。但在静脉输注局麻药时，我们非常担心是否会发生局麻药中毒。

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基于这点，现在可静脉输注的局麻药仅为利多卡因一种。在作者所在的机构，为了预防痛觉过敏的发生，规定静脉输注利多卡因的速度为0.03-0.05/kg*min，以避免局麻药中毒的发生。

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现在临床上可以预防痛觉过敏的药物和方法众多，作为麻醉医生，我们应据己所长，采取多种镇痛方案联合应用来为患者提供更好疼痛治疗。
最后献上我的一首小诗作为今天的总结。

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好啦，感谢大家的聆听！我是丽丽，在美丽的广东为您送上祝福，祝大家天天都有好心情。点滴共分享，不断求进步，我们下期再见！

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