剖宫产手术的最佳阻滞平面到底在哪儿？

静默 · 发表于 2016-10-10 19:39:08

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刨根问底：剖宫产手术的最佳阻滞平面到底在哪儿？

腰麻（或腰硬联合麻醉）因为具有起效迅速可靠、镇痛完善、肌松满意、发生局麻药中毒概率低等优势被广泛用于剖宫产手术，并被认为是剖宫产手术的首选麻醉方式。然而笔者在临床工作中会经常发现剖宫产行腰麻后，术中产妇仍然会疼痛难忍，特别是清理腹腔，牵拉子宫等操作时尤为明显。那么，为什么会这样呢？会不会是因为麻醉阻滞平面不够，无法充分阻滞产妇的内脏神经而导致的镇痛不全？那么剖宫产手术腰麻感觉阻滞平面到底到哪最合适？带着“剖宫产最佳阻滞平面”的问题，笔者查阅了麻醉学的相关专著、指南以及杂志。

01国内相关麻醉学书籍、指南及杂志推荐的阻滞平面
《现代麻醉学》第三版，P1314T8-S，控制平面不超过T8
《临床麻醉系列丛书---妇产科麻醉分册》P113，没有提及阻滞平面问题
《产科麻醉临床指南（2008年）》麻醉平面应达到T8左右
国内杂志相关文章[1-2]建议麻醉平面T6-T8
（笔者查阅相关资料后发现，国内对剖宫产腰麻麻醉平面多建议为T8左右，布比卡因用量一般不超过10mg。）

02国外相关麻醉学书籍、指南及杂志推荐的阻滞平面
《米勒麻醉学》中文版第七版，P2233 没有提及阻滞平面问题
《摩根临床麻醉学》中文版第四版，P753剖宫产需要T4的感觉阻滞平面
《Chestnut产科麻醉学理论与实践》中文版第四版，P512，充分的扩散平面（T4）和完善的椎管内阻滞
《麻省总医院临床麻醉手册》原书第八版，P652，感觉阻滞平面可达T2~T4
国外文献[3]T4平面优于T7平面（国外对产科麻醉平面及布比卡因用量貌似更加“宽容”甚至大胆，阻滞平面一般要求T4左右。）

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那你可能会问“为什么要求到T4平面？”

先让我们看看《Chestnut产科麻醉学理论与实践》里的解释：“因为腹腔和盆腔器官的传入神经与T5-L1的交感神经干的上下行纤维伴行，所以剖宫产麻醉的平面应达到T4水平。”在临床实践中，我们观察到的产妇的常见不适就是清理腹腔时患者胃部的疼痛不适感。于是笔者又查阅了《局部解剖学》（李光千主编），“胃的痛觉冲动主要随交感神经通过腹腔丛、交感干传入脊髓第6~10胸节段”。所以综合上述的内容，笔者认为T4的平面还是有理有据，比较合理的。当然笔者也观察到，不同的感觉平面的评估方法（轻触觉、针刺和冷感觉）所指示的阻滞平面可能会相差几个节段。在英国进行的一项研究显示，大多数的麻醉医生发现T4水平的冷感觉消失表示达到剖宫产所需的平面高度[4]。但是由于手术操作可能刺激膈肌腹腔面（C3-C5）和迷走神经，即使平面达到T4水平，部分产妇仍会有不适和恶心呕吐等。

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分析了一下，我们平时的临床工作中对剖宫产麻醉平面不太重视的原因：1，缺乏重视，认为只要切皮剖子宫产妇不痛就可以了，对清理腹腔等操作引起的腹腔内脏器的疼痛不适认识不够，经常是安慰，“就一会，忍一忍就好了”；2，主要担心平面太广后引起的严重的低血压，以及产妇低血压导致的胎盘灌注降低，甚至胎儿窘迫。所以我们可能就很自然地会选择减少腰麻药的用量，控制麻醉平面从而减少对交感神经的阻滞带来的低血压问题。

对于剖宫产麻醉阻滞平面问题，笔者个人有个小想法：我们能不能建立这样的理念，把完善的阻滞（麻醉平面达T4）作为一个标准，保证麻醉效果的前提下，通过加强对产妇的血压监测，子宫左倾体位，预防性补液，再加上积极使用血管活性药物来应对很有可能发生的低血压，保证循环稳定，提高麻醉质量，增加产妇的满意度。

致谢:最后感谢美国西北大学芬堡医学院胡灵群教授对本文的指导和修改。

作者：戚忠武汉市第一医院麻醉科

[参考文献]
[1]马荣华,杨拔贤.不同剂量布比卡因腰-硬联合麻醉在高原地区剖宫产术的比较.临床麻醉学杂志,2011(06).
[2]封雪,张重刚,王咏强.腰硬联合麻醉在剖宫产手术中合理麻醉平面的探讨.当代医学,2010(32).
[3]CraftJB Jr, RoizenMF, DaoSD,et al. A comparison of T4 and T7 dermatomal levels ofanalgesia for caesarean section using the lumbar epidural technique.Can Anaesth SocJ. 1982 May;29(3):264-9.
[4]BourneTM,deMelo AE,Bastianpillai BA,et al.A survey of how British obstetricanaesthetists test regional anaesthesia before caesareansection.Anaesthesia,1997;52:901-3.

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口袋里的菜菜 · 发表于 2021-2-25 22:11:30

你们产科会不会压上腹，挤压胃部那里，其实也挺难受的

李小飞龙 · 发表于 2020-2-19 13:31:00

用低浓度轻比重让平面达到胸4

鞅鞅 · 发表于 2020-2-6 12:04:51

子宫的收缩情况如何？

chenge08 · 发表于 2020-1-9 20:22:40

国外是T4国内是最高T6，不管是4或者6超前负荷量很重要，现在是胶体超前负荷量比晶体超前负荷量后血压要更平稳的多

Naci... · 发表于 2019-8-28 19:55:17

问题是如何达到Ｔ４？
加大药量？
推快速度？
调整手术床倾斜角度？
.............
还有就是如果平面过高，超过Ｔ４，出现低血压，甚至呼吸困难.......怎么预防？

任麻麻 · 发表于 2019-8-20 00:09:35

shaodf007 发表于 2017-1-11 21:35

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我们平面到t4，缝腹膜时有的病人就有牵扯痛，请教大家都是怎么处理的

给舒芬啦

cyq741112 · 发表于 2019-8-17 22:56:25

胸六就可以了，取出孩子后，咪达唑伦2毫克，加芬太尼0.05毫克或舒芬太尼5微克效果很好的，

zjm88888 · 发表于 2019-7-21 20:57:11

没必要搞那么高平面吧，腰达到胸4剂量跟容量需要的多啊

索索2017 · 发表于 2019-7-8 22:15:41

这个确实是个问题，但是很难有定论吧，毕竟个体差异性太大了

wlillx · 发表于 2018-5-7 23:55:53

T8，否则血压不好控制

zhlsun · 发表于 2018-3-3 15:48:15

牵拉反应的消除或减轻，硬膜外平面需Ｔ４，腰麻只需Ｔ６

木头彬 · 发表于 2018-2-25 22:16:46

长期实践感觉阻滞平面到T6，低血压发生较少，肌松效果满意

zhlsun · 发表于 2018-2-25 15:47:26

胸六，再高患者呼吸困难了，血压也波动很大

光头去理发 · 发表于 2018-1-24 00:19:34

胸6基本就可以了，因为毛毛出来后，腹压减小，硬膜外腔隙也会有相应的变化，有时硬膜外再加药也是可以完成手术的！

光头去理发 · 发表于 2018-1-24 00:16:39

shaodf007 发表于 2017-1-11 21:35

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我们平面到t4，缝腹膜时有的病人就有牵扯痛，请教大家都是怎么处理的

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