全麻后苏醒延迟一例

现代丛林

麻醉苏醒延迟1例

同事1病历，因后来参与抢救后整理

汪xx  男   65岁  身高169cm  体重90kg   BMI 31.47

因上腹部胀痛不适1周，B超示：胆囊结石，胆囊颈部结石嵌顿而决定手术治疗。病程中一般情况可，高血压病约10年，口服硝苯地平，控制理想。2年前发现高血糖，口服二甲双胍治疗，血糖一直控制在正常偏高水平（6-7mmol/L之间未超高7）。平时不爱活动，也无明显不适。无烟酒嗜好。

入院体检：

实验室检查：谷丙转氨酶71U/L（参考值5-40）,谷草转氨酶 52U/L（参考值8-40），r-谷氨酰转肽酶64 U/L（参考值0-50），血葡萄糖(GLU)  8.08 mmol/L （参考值  3.9-6.1），

糖化血红蛋白(%HbAC)  7.64 （参考值3-6）余化验结果基本正常

特殊检查：MRI ：胆管错构瘤，胆囊结石伴颈部结石嵌顿

胸片：双肺纹理增粗

心电图：窦性心律，心电轴显著左偏

Mallampati分级 Ⅱ级

拟在喉罩全麻下行LC术。

8:30患者入室，入室血压135/85mmHg、HR 85次/分、血氧饱和度98%。8:50静脉诱导：舒芬太尼  10ug、咪唑4mg、异丙酚10ml、罗库50mg，顺利置入4号喉罩，机控呼吸，VT 700ml、R 12次/分，气道压12-17cmH2O。术中维持丙泊酚30ml/H、瑞芬太尼 0.9mg/H泵注，切皮后罗库25-30mg/H泵注，术中间断追加舒芬太尼，术中生命特征较平稳，BP130/80-108/65 mmHg，HR 90-70次/分之间波动。进腹后发现肝弥漫性病变，脂肪肝、肝硬化、胆囊坏疽并嵌入肝脏。分离困难，手术进展缓慢。整个手术历时5小时。病情在14:00缝合腹壁平卧时发生变化，BP升高，HR加快（短期内BP从125/75升至180/105、HR由80升至120次/分），立即丙泊酚30mg，地佐辛10mg静推，病情稍有改善（BP160/100，HR 105次/分）此时手术已结束。停止泵注丙泊酚与瑞芬。10分钟后BP、HR再次上升，最高达210/130HR130次/分,呼吸微弱，无苏醒迹象，并见额面部轻度出汗。予速尿5mg静推、艾司洛尔30mg静推后继以200mg/H泵注。然效果不明显，只能控制血压180/120mmHg、心率120次/分左右。停用艾洛1分钟，血压即回升200/120mmHg，心率130次/分以上，并出现房颤。期间患者无复苏迹象，VT由术毕的150ml增至600ml，此时离术毕已1小时。组织全院会诊并电话请示上级医院麻醉科主任。考虑二氧化碳蓄积、二氧化碳麻醉。积极机械通气、加大通气频率、促进二氧化碳排出，同时注意保温，等待自然苏醒。抽血查静脉二氧化碳分压、血糖、血电解质（20分钟后结果示正常范围），加用硝酸甘油1mg/H泵注。血压缓慢下降至140/80mmHg，心率仍波动于120-140次/分之间。16：20手指血糖12.5mmol/L,16:30患者出现呻吟、苏醒VT600ml、R30次/分，吸纯氧下血氧饱和度96%（之前一直98-99%）。脱氧氧饱下降最低至86%，患者呈烦躁状态。考虑喉罩刺激，拔出喉罩，面罩无创加压给氧，但氧饱无改善（波动于86-76%之间） 16:40血压突然跌至80/40mmHg、心率升至160次/分（此时距离泵注硝酸甘油1.5小时），立即停用硝酸甘油，以去氧肾上腺素40ug静推后静脉滴注，视血压调整滴速。甲强龙80mg静滴，17:45再次插管，机械通气（VT 700ml、R 16次/分，）。接呼末二氧化碳：67.氧饱缓慢回升  18:00西地兰0.2mg+5%GS20ml静推，同时建立右桡动脉有创监测，10分钟后再次应用西地兰0.2mg+5%GS20ml静推，血压纠正于130/65mmHg，房颤心率，心室率仍160次/分。胺碘酮150ml+5%GS100ml微泵10分钟泵入，继以5%GS250ML胺碘酮180mg微泵1mg/min泵注。此后血压一直维持140-120/85-70mmHg，心率140-120次/分，19:30患者再次苏醒，神志清楚、情绪稳定，示意我们导管不适。VT500ml频率与幅度良好稳定，自主呼吸吸纯氧下血氧可维持96%以上，脱氧5分钟内血氧降至90%以下，此时呼末30-40之间。此时上级医院专家到达手术间会诊，建议维持患者镇痛镇静状态，继续机械通气。间断推注舒芬太尼5+5ug维持患者镇痛镇静状态，继续机械通气。2小时后仍不能脱氧，专家小组与患者家属商议后决定，送往上级医院ICU治疗（本院条件有限，无血气分析、无呼吸机治疗）整个抢救期间出入量基本保持平衡，入量5850ml（胶体1250，晶体4600ml），出量5400ml（出血300ml，尿量5100ml）。

上级医院入院即刻胸部CT:1、两下肺胸膜斑片状影，考虑坠积性肺炎伴部分肺不张，以右肺为显

                        2、气管隆突右侧斑片状高密度影，痰栓可能

3、两侧胸腔积液（少量）

                        4、肝右叶局灶性低密度影，性质待定

                        5、腹腔积液、积气

入院后予以抗感染、呼吸机支持治疗，次日顺利拔管。

问题一、患者苏醒延迟的真正原因：肝硬化、肝功能不全导致药物蓄积？

        二氧化碳蓄积导致二氧化碳麻醉？

        术后的坠积性肺炎会影响他苏醒吗？

  二、术前无肺部症状且胸片无特殊的患者，术后CT示双下肺坠积性肺炎，是患者本身肺应急代偿功能低下，还是术中反流误吸可能（LMA为食道引流型，且术前下了胃管，但负压鼓内未吸出胃内容物）

  三、术中一直平稳，导致关腹时突然循环波动的原因何在？

  四、术后再次插管显示呼末67，只是轻度二氧化碳潴留，会导致这么长时间的苏醒延迟吗？

麻勒戈人

运气要好 发表于 2017-8-18 09:19
我在想腔镜手术都是机械在里面移动，虽然肌松不好，肌紧张的人手术后会肌痛，但是肌松对操作影响真有那么大 ...

肌松不够会鼓肠或者膈肌移动，对手术有影响的

淡紫色的枫

BMI指数都30+了，还用喉罩做这次麻醉，是不是有些不妥当

Raycans

肥胖患者术后低氧情况发生机会较高，建议术后延迟拔管，可适当给个PEEP，

杨木木

诱导建议多点舒芬太尼，少些丙泊酚，术中常规监测呼末，术中泵的肌松药量太大，加上间断推舒芬（我们这里没这种用法，没依据），患者快清醒时血压升高，肌松未代谢完全，非常难受的，血压还要增高。。整个手术过程用药量挺大，不知道术前考虑到患者合并的疾病没？总的来说，麻醉过程管理混乱。。建议术中泵注右美托咪定（12ml/h泵1H，减量）和瑞芬。。。

gelgel

手术结束前停药过早或没有追加芬太尼，导致浅麻醉误吸可能是主要原因，处理应该是加深麻醉，而不是降心率降血压。长时间腹腔镜手术还是气管导管更安全，更便于气道管理。总之整个过程很乱

18801211351

诱导10ug舒芬太尼有点少，患者意识恢复，但是术后肌松药残留引起心血管的反应

lhh1976

我认为可以用喉罩，但最好用双腔，下个胃管行胃肠减压会大大减少反流误吸

张大妞

地佐辛一般超前用，术毕才使用，尤其是联合了舒芬，一般都会造成苏醒延迟

jp8631

学习...................................

652814722

手术不建议用喉罩进行，可能有反流误吸。

运气要好

我在想腔镜手术都是机械在里面移动，虽然肌松不好，肌紧张的人手术后会肌痛，但是肌松对操作影响真有那么大？毕竟主要是通过机械通过几个孔来动，难道说那几个孔就紧的移动不了器械？开腹手术时，肌松不好，肌紧张不好分离，不顺手还可以理解。难道一不顺手就是肌松不好？

运气要好

手术结束时，那次血压升高心率增快，可能是由于患者意识已经在恢复，且肌松只恢复了一丢丢造成的，当然镇痛不足也是有些因素的，毕竟诱导只给了10ug，猜测总量应该也不大。这个人应该算重度肥胖了，这种人做腔镜手术本来内部空间就不大，当然操作不是特别顺手，外科医生就将责任推在肌松身上了

运气要好

       苏醒延迟的主要原因可能是CO2麻醉，因为这个潮气量由术毕的150ml ,到600ml,显示了术毕就开始患者连接麻醉机的状态下自主呼吸，这种状态对于肥胖病人来说是很容易造成二氧化炭蓄积的；还有一种情况就是地佐辛手术结束时才给的，会不会其镇静作用对于苏醒也有影响，地佐辛的镇静效果感觉还是强与舒芬太尼的。
      肺炎主要是影响氧合，对意识是没有影响的。就像COPD的人意识不好的情况下也是由于CO2蓄积造成的。
      如果患者术前没有咳嗽咳痰的症状，那么坠积性肺炎很有可能是由于误吸引起的。坠积性肺炎的形成主要是由于卧床病人，痰液不易排出，沉积在肺，所导致的

panda5976

长时间的 手术不用喉罩进行，上二氧化碳检测及有创血压。