再来讨论长期应用利血平降压病人的麻醉选择

a0a0a0b0

刚刚看了一篇“长期应用利血平降压病人如何选择麻醉”的旧帖，https://www.xqnmz.com/thread-9827-1-1.html，该例麻醉虽然没出什么问题，个别案例还是不能代表总体，基于利血平一些副反应，和与其它药的相互作用后的不良后果，感觉还是慎重麻醉，除急诊手术意外的择期手术还是应当延后，以策安全。毕竟一些显而易见的危险还是尽量避免的好。百度搜到一些资料，贴在这里和大家共同学习。
药理学

       1．利血平是抗去甲肾上腺素能神经抗高血压药。


　　2．本品通过耗竭周围交感神经末梢的去甲肾上腺素，心、脑及其他组织中的儿茶酚胺和5-羟色胺贮存耗竭达到抗高血压、减慢心率和抑制中枢神经系统的作用。降压作用主要通过减少心输出量和降低外周阻力、部分抑制心血管反射实现。减慢心率的作用对正常心率者不明显，但对于窦性心动过速者则明显。


　　3．利血平作用于下丘脑部位产生镇静作用，但无致嗜睡和麻醉作用，不改变睡眠时脑电图，可缓解高血压病人焦虑、紧张和头痛。


　　4．实验动物给予低于临床剂量的利血平后，即出现瞳孔缩小、眼睑松弛和下垂、体温过低、胃肠道活动加快等症状。人的治疗应用剂量范围内，仅有胃肠道活动增加的表现。


单胺氧化酶(简称MAO）是一种线粒体酶，存在于人体的肝、肾、小肠和神经组织。单胺氧化酶抑制剂(简称MAOI）是一类选择性抑制机体内MAO活性的药物，能与MAO发生可逆或不可逆结合，形成药物—酶复合物，抑制酶的活性，干扰底物的正常代谢．从而产生各种药理作用和不良反应。 早在1957年．发现具有MAOI活性的抗结核药异烟肼(1NH)，能使患者情绪提高并有体位性低血压副作用，由此开发出一系列具有MAOI活性的抗抑郁药和抗高血压药。现在MAOI主要用于治疗帕金森病、高血压和抑郁症。常用药物有异内氮肼、异卡波肼、苯乙肼、司来吉兰、呋喃唑酮、异烟肼等，由于MAOI药理作广泛，与许多药物及食物可产生相互作用，临床应用时应引起重视，现将一些MAOI常用药物及食物相互作用分述如下：
1：与拟肾上腺素药合用
MA0I能抑制这类药物的氧化脱氨基代谢，使其升高血压的药理作用显著加强，MAOI与肾上腺素(AD)、去甲肾上腺素(NA)合用时，对血压的作用增强，由于相互作用温和，可在严密监护下合用，MA0I与α受体激动剂苯甲唑啉合用时，会出现高血压危象，应禁止合用。
2：与左旋多巴合用
MAOI与左旋多巴合用，由于抑制外周的MAO，使多巴胺代谢减少、会使外周的多巴胺积聚而引起血压开高、心率加快等不良反应，应禁止合用。
3：与抗抑郁药合用
与5—HT摄取抑制剂(氟西汀、帕罗西汀等)合用，都会产生严重反应，有出现5-HT能综合征的危险，表现为恶心、呕吐、呼吸困难、运动失调、血压升高等症状，严重者可导致高血压危象和脑出血，甚至死亡。另外MAOI能延长和增强三环类抗抑郁药(丙咪嗪、阿米替林)的药理作用，合用时必须减量。
4：与阿片类药物合用 各类MAOI都不能与杜冷丁合用，由于相互作用会产生激动、抽搐、高热和惊厥等中枢兴奋症状。这与MAOI使脑内5-HT浓度增高及哌替啶的致惊厥代谢产物(去甲哌替啶)蓄积有关。
5:与利血平胍乙啶合用
利血平和呱乙啶是较老的降压药，其降压作用是通过阻碍神经末梢内NA的再摄取，促进NA排出囊泡，神经元内的MAO将排出的NA灭活,一定时间后耗竭神经囊泡中的NA，当神经冲动到达时没有足够的NA释放，外周肾上腺素神经功能减弱，产生降压作用。MAOI抑制MA0活性，使排出的NA不能迅速灭活，而与其受体大量结合，反而使血压升高，引发严重后果.
6:与右美沙芬合用
右美沙芬是镇咳药，存在于各种复方制剂,各种MAOI与其结合后，都有出现5-HT能综合征的危险。
7：与舒马曲坦合用
舒马曲坦为治疗偏头痛药，也是一个5-HT摄取抑制剂,各类MAOI与其都有出现动脉高血压和冠脉收缩的危险.
8:与其他酶类
MAOI对MAO以外的酶如肝药酶也有—定程度的非特异性抑制作用．但比对MAO抑制作用轻；许多在体内需要肝药酶代谢降解的约物与MAOI合用时都存在一定程度的相互作用.
9:与含有酪胺的中药及食物相互作用
这类中药包括扁豆、薏苡仁、枳实及成药参苓白术丸等.食物有蚕豆、动物肝脏、奶酪、腌鱼、腊肉、啤酒、香蕉等；在正常情况下，酪胺进人血循环之前就被肠、肝部位的MAO代谢失活，当病人服用MAOIl(如痢特灵)后，MAO抑制，酪胺就大量进入血液循环或存留体内，兴奋交感神经末梢，释放大量NA，致血压升高，甚至发生高血压危象。临床一旦出现这种情况，一般应静注短效α受体阻滞剂酚妥拉明产生拮抗，使血压回落。
10：与茶叶、咖啡及有关制剂相互作用
茶叶、咖啡中含有茶碱、咖啡因等黄嘌呤类化合物，具有明显的中枢兴奋作用，同时能兴奋延脑血管运动中枢，使血压升高，能竞争性抑制组织中磷酸二酯酶的活性．使儿茶酚胺不被破坏而增加其在组织中浓度。而MAOI通过抑制MAO活性，增加体内儿茶酚胺类化合物的含量，茶碱也能直接促进心肌内儿茶酚胺的释放，因此合用时发挥明显协同作用，易出现过度兴奋，血压升高等不良反应。
11：与人参及其制剂的相互作用
一名使用苯乙肼的妇女(64岁)．加服人参后，出现头痛和震颤；另—名患抑郁症妇女(42岁)，服用人参和花粉制剂．再加服苯乙肼(每日45mg)后，抑郁症状明显减轻，患者变得活跃而乐观，但同时出现失眠、兴奋、头痛、幻视，造成上述不良反应机理未明。
MAOI曾成功地用来治疗各种疾病和症状，近年来又被探索用于治疗老年痴呆症，今后MAOI的数量和应用范围会更广，由MAOI与各种药物及食物发生相互作用，临床应用时—定要引起足够的重视。

a0a0a0b0

胺氧化酶抑制剂（MAOI）的药物尽管品种不多，但部分品种临床应用比较广泛。本类药物与诸多药物合用会产生严重的毒副反应，如：眩晕、失眠、肌无力视力模糊、反射亢进、呼吸困难以及血象改变等。最严重的毒性反应为肝坏死，现已停用的异丙烟肼更易导致这一毒性反应，其中有20％～50％病例致死，其他MAOI在这方面的毒性虽然比异丙烟肼低，仍应绝对禁用于曾患有黄疸或肝功能失常者。除上述副反应外，国外屡有报道服用MAOI能引起严重的高血压危象，甚至发生颅内出血而死亡。值得引起高度警惕。

1   MAOI的药物品种

   抗菌药：异烟肼、呋喃唑酮、酮康唑、灰黄霉素；降压药：优降宁；
   抗抑郁药：苯乙肼、溴法罗明、托洛沙酮、异唑肼（闷可乐）、苯环丙胺、吗氯贝胺、司立吉兰；
   治疗帕金森病药物：左旋多巴；
   抗癌药：甲基苄肼等。

2  相互作用

2.1  促智药：Duxil（都可喜）禁止与MAOI合用，因增加毒性易出现心动过速、低血压及呼吸短促等症状。

2.2  抗心律失常药：莫雷西嗪、胺碘酮，MAOI可阻滞其代谢灭活，作用增强造成心动过缓以及传导障碍。

2.3  镇痛药：芬太尼、吗啡、度冷丁，MAOI可通过抑制肝药酶系统，阻滞其代谢灭活，引起严重的低血压、呼吸停止及休克。

2.4  抗癫痫药：卡马西平与MAOI合用易引起低血压。

2.5  抗焦虑药：安定、舒乐安定、硝基安定等与MAOI合用可引起极度镇静和惊厥。

2.6  降血压药：胍乙啶、胍环啶、可乐定、优降宁、降压灵、利血平，MAOI能拮抗其降压作用，原理是抑制去甲肾上腺素（NA）递质的释放并耗竭其贮存。而MAOI减弱了NA的代谢灭活，如合用MAOI可减少灭活，拮抗其降压作用。丁非洛尔（Butofilolo）、布酞嗪（Budralazine）：与MAOI合用，后者可以致二药的代谢减慢从而增加抗高血压的作用。

2.7  减肥药：芬氟拉明、西布曲明，不能在服用MAOI的同时或之后的14天内服用芬氟拉明，否则可致高血压危象；西布曲明是口服中枢作用的减肥药，作用机制为抑制中枢神经细胞对5－羟色胺（5－HT）和NA的再摄取，降低食欲，不能与MAOI药物联用。

2.8  降血糖药：胰岛素、D860、氯磺丙脲，MAOI能阻止前者的代谢而增强降血糖作用。

2.9  局麻药：可卡因，能使交感神经末梢释放的NA不能重新摄入，而在细胞外聚积。并用MAOI可阻滞NA的灭活，使具有生理活性的NA增多从而使血管收缩、血压升高。

2.10  噻嗪类利尿药：MAOI可增强前者的降压作用，易引起体位性低血压。

2.11  平喘药：麻黄素，与MAOI合用可抑制前者的代谢灭活，从而导致致命的高血压危象。

2.12  抗帕金森药：左旋多巴，与MAOI合用，可抑制前者的代谢灭活，从而导致致命的高血压危象。

2.13  抗抑郁药：SSRI药物（选择性5－HT再摄取抑制剂）：帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等，与MAOI联用常会引起5－HT综合征，目前已有大量关于SSRI和MAOI联用引起致死性5－HT综合征的报道，常发生于SSRI停用，开始服用MAOI时。而SSRI与可逆性和选择性MAOI（如吗氯贝胺）合用时药物相互作用较少。关于停药时间，有报道认为，当氟西汀治疗无效的病人改用MAOI药物时，至少需要停服氟西汀5周以上，以保证该药以及代谢产物的完全排出。

    丙米嗪、去甲丙米嗪、阿米替林等三环类抗抑郁药（TCA）和马普替林、米氮平等四环类抗抑郁药及苯丙胺等与MAOI合用，可抑制前者的代谢灭活，从而导致致命的高血压危象。但难治型忧郁症在应用阿米替林无效时，可加用MAOI。而先用MAOI无效需改用阿米替林时，则应待停用MAOI两周后进行。

2.14  中药：含颠茄类生物碱的中药或中成药（颠茄、胃痛散、通窍散等）、麻黄及其制剂（小青龙合剂、通宣理肺丸、定喘丸等），与MAOI慎用。另外，接受MAOI治疗的患者，应限制或禁止食用富含酪胺的食物（干酪、酸奶、肉类等）。

2.15  MAOI间相互作用：MAOI之间不可合用。选择性MAOI司立吉兰主要是抑制单胺氧化酶B，因此认为它不大可能引起进食富胺食品或服用含儿茶酚胺增强药处方者的高血压危险；可逆型选择性MAOI吗氯贝胺主要是抑制单胺氧化酶A，因而副作用较少。但是选择性MAOI间的相互作用也可能会引起CNS（抗精神病药物恶性综合征）。

a0a0a0b0

记得利血平也属于单胺氧化酶抑制剂，怎么找不到相关资料了？

5233

楼主的题目好像不太恰当----印象中利血平不是单胺氧化酶抑制剂呀！利血平是通过耗竭儿茶酚胺来达到降压的效果，而MAOI是抑制单胺类递质（儿茶酚胺、5-羟色胺等）的代谢，作用机理刚好相反啊！

xiangbo

我找关于单胺氧化酶抑制剂这份资料很久啊，终于可以看到这么详细的资料，谢谢分享！

a0a0a0b0

楼主的题目好像不太恰当----印象中利血平不是单胺氧化酶抑制剂呀！利血平是通过耗竭儿茶酚胺来达到降压的效果，而MAOI是抑制单胺类递质（儿茶酚胺、5-羟色胺等）的代谢，作用机理刚好相反啊！
5233 发表于 2009-10-23 22:39

                               
登录/注册后可看大图

    谢谢提醒，我印象里利血平好像包括在单胺氧化酶抑制剂里的。

蓝色的

谢谢，学习了。经常遇到有精神疾病的人需要麻醉手术，患者吃的很多药都不太熟悉，现在有一份参考资料，遇到这类药心里就有数了

为了老公学麻醉

回复 3# a0a0a0b0


    利血平不是单胺氧化酶抑制剂哈，但是一般择期手术都要停用，它的作用机理是耗竭肾上腺素而发挥作用的，所有术前要停用。
不知是否正确，希望批评指正。

王麻子gt

1）长期口服利血平控制血压的病人，若需急症手术，术前备好去甲肾上腺素，以防治术中出现的顽固性低血压。
2）服用单胺氧化酶抑制剂的患者好像也不能使用芬太尼：
“本品务必在单胺氧化酶抑制药（如呋喃唑酮、丙卡巴肼）停用14天以上方可给药，而且应先试用小剂量（1/4常用量），否则会发生难以预料的、严重的并发症，临床表现为多汗、肌肉僵直、血压先升高后剧降、呼吸抑制、发绀、昏迷、高热、惊厥，终致循环虚脱而死亡。”摘自芬太尼说明书。

youhege

利血平是萝芙木类降压药

信非雪

利血平应该不是单胺氧化酶抑制剂，因为禁忌合用中提到单胺氧化酶抑制剂~