院内抢救病人气插后的机械通气

meiwuliliang

在自己近几年麻醉生涯中，有时会碰到心跳呼吸骤停患者在抢救中气管插管后需要靠呼吸机或麻醉机来维持呼吸的情形，但对这类当时突发“死亡”或“濒死病人”在我们的心肺复苏之气管插管后的机械通气时，大家的呼吸机或麻醉机的参数设定却很是凌乱：是给定容还是定压模式？潮气量给多少？呼频？氧流量或氧浓度又给多少？尤其是在基层条件差时，可能无血气可查循、无呼末二氧化碳监测情况下时等！总不能老是一个劲的来捏简易呼吸器来维持呼吸氧供吗！

小河弯弯

楼主这个问题提的很好，很高兴看到咱们麻醉界有至少像楼主这样想 成为真正意义上的麻醉科的医生出现了，有人关注呼吸治疗是麻醉学科的大好事。愿意和你一块交流和麻醉学科关联的ＣＣＭ相关知识。
手术室手术病人我想我们就不需要回答了大家都知道咋做？学过麻醉的都懂。
病区或非麻醉ICU我们麻醉科医生急救这块一般就是去充当个插管工，在大医院（主要指省级部级大医院）一般就是插过管走人，实在是没有什么话语权的。当然也有不错的医院，如西京和北医麻醉ＩＣＵ。麻醉科医生需要这方面的学习！具体用
有创呼吸机用什么呼吸模式？我想这个对我们有ICU经历的麻醉科医生来说确实不是难事（麻醉师除外），SIMV+PSV，A|C，SPONT+PSV都可以选择，现在还有ＡＳＶ模式更为医生的选择提供了便利。当然要具体到每个病人的情况，没有固定的模式。
PCV还是VCV？现在基本上理论都喜欢PCV，有利于人机同步嘛，事实大部分还选择ＶＣＶ，原因很简单：ＶＴ不足很可怕，哪有那个精力时时刻刻关注病人的潮气量啊？ＶＣＶ好啊，病人躁动了我们总算可以发现吧。呵呵开个玩笑，事实上也确实是这回事。
潮气量现在倾向低潮气量，有助于肺保护。潮气量为6＿８ＭＬ＼ＫＧ．ＳＰＯ２可以维持的氧浓度可以在５０％以下。当然血气分析很重要，可以评估有效通气和酸碱平衡等。呼末对病区和非麻醉ＩＣＵ不是很在意，基本上没有人关注这块。
氧流量？楼主问的估计是呼吸机氧流量的设置吧。一般看你用什么模式？ＰＣＶ或者ＰＳＶ有个触发灵敏度，包括压力或流量两种。流速为１——３Ｌ＼ｍｉｎ,压力为-０．５——－２ＣＭＨ２Ｏ．峰流速设置为４０－６０ＭＬ＼ｍｉｎ　,肺实质疾病一般设为６０－８０Ｌ|ｍｉｎ.一般的ＶＣＶ模式不需要设置流量。

XIONGZHI

基层医院就要有基层的特点，我们没有高档的设备，没有过人的技术，但是我们有丰富的临床经验。通过我们的临床监测来判断病人的氧合，调整呼吸机的参数，不是我们都要定压，或顶容，关键是病人的氧合，病人的呼吸情况决定。

小河弯弯

楼上版主讲的不错。但楼主提的是控制气道以后的呼吸治疗。要具体到每个不同的病人，比如COPD和ARDS对氧合的关注是不一样的。过分强调氧合有时是压死骆驼的最后的一根稻草，对不起，我言重了~
希望和版主还有楼主你们共同学习关于呼吸治疗的相关知识。

meiwuliliang

感谢大家的参与！
那我提一死亡病例供大家深入探讨此类抢救气插后的机械通气！
女，27岁，孕4个月，以胎动不安收治入院，住院期间只使用过硫酸镁静脉治疗，某日晨起后突诉其腰痛，后突发心跳呼吸骤停，既往无任何病症与不适，实验室常规检查肝肾功、血尿及心电图结果皆正常，在抢救中气插后呼吸机该如何设定？气插前曾发现患者面部、颈部衣物及病床头皆有大量的呕吐物，不排除已经发生了吸入性肺炎的可能；这种猜测在随后的气插捏简易呼吸器后听诊闻其肺部时也给予了佐证——左侧的呼吸音明显减弱；在人工呼吸下患者的血氧在抢救的前3小时中一直维持在92%左右。

小河弯弯

楼主提供的病例确实不完整，以后咱们学习的时候建议在完善一点。
诊断：一）药源性心跳呼吸骤停（可以考虑硫酸镁使用过量或用药观察不仔细，处置不及时等原因）。

         二）羊水栓塞？（可以查D—二聚体），可能性不大。
         三）隐匿性心脏病突发？（没有证据，只能猜测）。
呼吸机设置对这个病人来讲很容易，这个病人应该是循环问题导致的呼吸停止。单纯呼吸治疗解决不了心脏的问题。但楼主既然提到了，我们就在一起探讨一下吧。
模式：ＳＩＭＶ＋ＰＳＶ。参数：ＳＩＭＶ为１２次｜ｍｉｎ，ＰＳＶ可以设为１０，吸呼比为：１：２．ＰｉＯ２为６０％左右。ＶＴ建议一般体重为３００ＭＬ。这个病人有吸入性肺炎建议设置吸气停止暂停时间为１Ｓ，有利于左肺气体的分布。当然这也就是初始设置，具体要根据病人的情况调节。
注意气道和肺部的灌洗或湿化。建议使用ＨＥＳ。

meiwuliliang

请楼上注意审题：我提及的案例也是此次发帖的渊源是一呼吸心跳骤停患者，大家且就此讨论，故应该先不涉及适用什么A/C、SIMV通气模式。

小河弯弯

住院期间只使用过硫酸镁静脉治疗，某日晨起后突诉其腰痛，后突发心跳呼吸骤停，既往无任何病症与不适，实验室常规检查肝肾功、血尿及心电图结果皆正常，在抢救中气插后呼吸机该如何设定？:o

meiwuliliang

摘录自《2011美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》之成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结。使用高级气道支持通气时，呼吸频率为每分钟8~10次，与胸外按压不同步，大约每次呼吸1秒时间，有明显的胸廓隆起！
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2011-11-9 10:27 上传

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对于心肺复苏的吸氧浓度一般为100%，但不应超过24小时，如超过使用时间，最好控制吸氧浓度在50%~60%。

小河弯弯

控制气道以后要增高血氧浓度靠提高PiO2只是一种方法，改善有效通气关键是病人合理的潮气量和呼吸频率。
至于氧气浓度？我想我们都是干过麻醉很多年的，用纯氧太习惯了。这里我们不需要指南来提醒。我只是想指出：病例中已经告知病人的基础氧饱和度92%，呼吸机后续治疗不应该首选纯氧，况且现在的ICU医生无不提纯氧色变，事实上在能维持住基本氧和的情况下纯氧也实在没有必要，纯氧的相关危害性我们这里就不进一步探讨了。
想强调一下：楼主提供的病例讨论的是后续的呼吸机治疗，而不是CPR的过程，如果CPR失败，这个病人也就没有必要继续呼吸治疗了。那个麻醉医师捏皮球病区医生按压的场面我们太熟悉了（按照2011年指南的建议：CPR只强调心外按压而无需辅助正压通气，即便是需要麻醉医生参与的气管插管也无非是插完以后就接上呼吸机就走人！还需要麻醉医生捏皮球辅助呼吸？那一定是病区医生或麻醉医生呼吸机知识没有学好。），不知道楼主想说些什么？
当然我们都知道呼吸治疗只是治疗这个病人的一个重要的过程而不是全部。

meiwuliliang

我们这一病例当时抢救初期病人的自主心跳都恢复了，并有触摸到大动脉波动，心率90次/分左右；但一直无呼吸，且瞳孔散大、对光反射消失，故才准备上呼吸机帮患者维持呼吸氧合！至于我提及的血氧饱和度维持在92%，是在患者无自主呼吸、我们捏皮球的情况下的人工通气数值，非病人的自主呼吸数值！

小河弯弯

在人工呼吸下患者的血氧在抢救的前3小时中一直维持在92%左右。~
你捏皮球三个小时？，那真的是你们医院呼吸治疗的失败（对不起，我没有恶意，即便没有捏皮球，NIPPV不是更简单？）
~但一直无呼吸，且但一直无呼吸，且瞳孔散大、对光反射消失。故想上呼吸机维持氧和~
一）这个病人可以早点上呼吸机维持基本氧和。即便病人呼吸停止了也不影响进一步治疗。

二）且瞳孔散大、对光反射消失。这个基本上是CPR失败，不是单纯的呼吸治疗立即可以解决的问题。当然我的建议只要是病人家属没有放弃，我们完全可以用呼吸机继续维持呼吸治疗。期待病人恢复自主呼吸！瞳孔放大单纯呼吸机治疗解决不了！这还需要进一步考虑，但是楼主的提供的病例我无法进一步讨论。

三）很想和楼主还有这里的战友讨论CCM的相关知识。我很认真态度也很明确，我是来学习的。希望楼主病例写的更明确不要一个帖子一个新的内容新的发现。
四）大动脉搏动心跳恢复这个是一过性的还是持续的?是药物的作用还是真的恢复了？真的希望病例还要那个点~
再强调一下：呼吸治疗只是治疗的一个部分。在很多ICU呼吸治疗是有呼吸治疗师执行控制呼吸的，但是大家都知道呼吸治疗师不可能解决所有的CPR或者是CPR以后的非呼吸治疗部分。

yangjie456

学习了！这个问题确实重视不够！

meiwuliliang

病例资料尚在完善中！稍后便上传。

yzmzzz

我们这里没有呼吸机，麻醉机上面只有MAN和ippv两种模式，羡慕啊，啥时候俺们有icu该多好