椎间盘突出症患者的麻醉

hotdog100

今天碰到一例椎间盘突出症患者（L5S1），术者要求硬膜外，因为他们说是怕损伤神经不易发现。

    男性，39岁，各项化验基本正常，血压131/80，BP75，选择L1-2穿刺向上置管，穿刺顺利，4ML2%利多试验量，3min后推注2%利多8ml，4min后推注2%利多7ml。
3min后测平面T6-7，但是骶部阻滞不全（插导尿管时有痛感），5min后患者诉呼吸稍困难，测平面T4，SPO2 99%，予以吸氧，未缓解，2min后患者继续诉呼吸更加困难，SPO2 99%，平面T3，患者诉腹部涨感，观察见患者呼吸时腹部明显鼓起。20min后稍好转，平面T4。与骨科医生商量上全麻，骨科医生怕损伤神经不易发现不愿意。遂延迟几天再手术。送至恢复室观察1H后平面下降到T8，患者的呼吸困难明显好转，送回病房。

请问：
1，椎间盘突出症患者的硬膜外麻醉穿刺间隙如何选择？向上还是向下置管？
阻滞平面到那个节段既能保证患者术中无痛又能使患者俯卧位时不出现呼吸困难？

2，本例麻醉中有何不妥之处？

varing

椎间盘突出症的穿刺点一般要高出二个节段,向上置管.你选的点肯定是高了,加药只能是平面往上扩.同时要说的是你可以将患者头高脚低位,注药时适当用力注射,这样可以利用药物的重力作用和硬膜外腔内结缔组织的关系,使药能向下流动一些,达到作用.L5-S1可选L1-3向下置管的,不过置管要有足够的长度!平面在T6以下都不致于对呼吸有明显影响的,T8以下俯卧位对呼吸也还好,不过都会常规上氧啊.你可以参照脊神经分布图谱了解一下.
你在测平面时和首量后测平面是什么习惯呢,一定要做到哦,这也不费事啊,阻滞平面不够被你测出后可能改点穿刺啊,延期手术那不是什么好事

米大夫

选择L2-3穿刺向下置管。给药每次别超5ml。

陈针

这样的手术基本上是选腰3，4-向头置管或者是腰1，2向下置管你的平面弄的高了，骶部肯定阻滞不全的。

ycdy1

我们医院的经验是:穿刺点一般选择高出病灶两个间隙,向上置管,试验量4ml,5分钟后再给5ml,10分钟左右开始手术,术中根据患者情况可给氟芬半量,硬膜外腔打开后,不再给药,可满足手术和手术者的需要,术中如果有不适,可向患者讲清楚取得患者的配合.有时效果欠佳时,术者可行局麻,但硬膜外不再给药,只给适量强化和严密监护.

死性不改

1，椎间盘突出症患者的硬膜外麻醉穿刺间隙如何选择？向上还是向下置管？
阻滞平面到那个节段既能保证患者术中无痛又能使患者俯卧位时不出现呼吸困难？

L1-3穿刺向下置管或者L3~4向上；另外，术中最好使用长效局麻药，因为开窗后再给药吸收不全，效果比较差哦；

2，本例麻醉中有何不妥之处？

楼上很多战友都说到穿刺点高了，我看重要的是置管方向反了，如果向下置管，效果截然不同；
lz行L5S1椎间盘脱出手术，选择L1-2穿刺向上置管实在让人费解，看看人体解剖神经的体表分布吧:lol

dazheyilang

说说我的看法吧:本例确实在麻醉穿刺点的选择上有偏差,应当选择L2-3穿刺向上置管是比较适当的.由于穿刺点选择过高,才导致"骶部阻滞不全（插导尿管时有痛感)",但是这并不是引起平面过高的原因,我觉得本例之所以出现麻醉平面达到T34,并不是大家所说的穿刺过高,向上放管,而是存在着硬膜外间隙广泛阻滞!!楼主应当认真地去看一次患者的CT或者MR片,看是不是存在引起硬外间隙变窄的因素存在?如果存在明显的椎管变窄,我觉得应当放弃硬外麻醉直接改做全麻.
另外,单纯的椎间盘摘除术是腰椎手术中唯一可以使用硬外麻醉就可以完成的.但是这并不能说明这就很简单.应当看到,由于体位的问题,要使用硬外麻醉的话,你必须保证你的硬外麻醉是比较完善的,如果不完善,在俯卧位给静脉药物是非常危险的,应直接改外插管全麻.因此,必须先肯定硬外效果方可摆体位!!
一家之言,水平有限,请大家指正

高大麻

1，椎间盘突出症患者的硬膜外麻醉穿刺间隙如何选择？向上还是向下置管？阻滞平面到那个节段既能保证患者术中无痛又能使患者俯卧位时不出现呼吸困难？
腰椎间盘突出一般好发于L4-5间隙，行髓核摘除的患者一般都不止一个间隙发生突出，可能有的只需摘除一节即可，一般可选择腰硬联合麻醉，硬膜外麻醉一般要选择高两到三个间隙进行穿刺，向下置管，因为如果穿刺靠下的话可能会影响手术切口，麻醉药物最好选用长效的。有的时候需要扩大切口的话可以在切口之前给予低浓度的长效麻醉药物，因为有的时候硬膜外导管会影响到手术。

2，本例麻醉中有何不妥之处？
硬膜外麻醉本身就不会是100%的完善，麻醉选择应该没什么问题。只是用药上应该是用长效的低浓度的布比卡因，或是罗哌卡因会好些，至于插尿管时患者不适可能是麻醉还没有完全作用，需要更长的时间等待。另外硬膜外本身骶神经阻滞效果就不太好。要是腰麻的话应该会很全面的。

小麻将123

首先明确哪几节病变，然后跳过病变部位。如果不行就该麻醉。