妇科宫.腹腔镜手术的麻醉特点及并发症防治

高大麻

妇科宫.腹腔镜手术的麻醉特点及并发症防治

       妇科的宫腔镜、腹腔镜手术是近年来兴起的较为先进的微创手术。其优点是开腹直视手术所无法相比的显微精细的手术操作。具有手术切口小、不开腹；对腹腔脏器刺激较轻；对人体呼吸、循环等系统影响较小；术后病人恢复快等特点。
一、宫腔镜手术的麻醉特点及并发症防治
（一）．宫腔镜手术的麻醉特点：
1、宫腔镜的膨宫介质包括：
（1）CO2；
（2）低糖度液体：林格液，生理盐水，5%GS液；
（3）高粘度液体：32%右旋糖酐，清晰度最高。
2、麻醉选择：因宫腔系统手术可致迷走神经紧张综合症：主要表现为恶心、出汗、低血压、心动过缓，严重心跳骤停等。宫颈狭窄，心动过缓者尤要注意。故应选用静脉麻醉；腰麻+硬膜外麻醉；硬膜外复合静脉麻醉。我院主要选用异丙酚静脉麻醉做宫腔镜检查。硬膜外复合静脉麻醉、腰+硬外麻醉做宫腔镜手术麻醉。
3、麻醉管理：主要监测输液及膨宫介质不良反应。并发症如迷走神经紧张综合症，椎管内麻醉可阻滞T10~S5N，可预防其发生。
4、麻醉术后管理：
（1）术后常规监测生命体征。
（2）以CO2为介质者，术后可取头低臀高位10~15分钟，预防术后肩痛；
（3）以晶体液为介质，注意有无体液超负荷或水中毒，低钠血症等。
（4）待一切生命体征平稳后，方可离开恢复室。
（二）．宫腔镜手术的并发症及防治：
1、液体过度负荷综合征：发生于大量使用低黏度无电解质膨宫液；而宫腔壁开放；血窦和腹膜快速吸收液体进入体循环所致，如：5%葡萄糖。
处置：一般术后0.5 - 1.0小时可恢复正常。术中应记录并计算膨宫液入量、静脉输液入量、膨宫掖排出量、尿量等，以确定实际进入体循环的液体量。并根据心率、血压等体症的变化给予速尿 20mg静注。必要时可加量。
2、中毒、低钠血症：
（1）临床表现：
A. 轻者24-48小时出现局部水肿，多尿症状；
B. 较重者出现血压↑、心率↓、肺水肿、血管虚脱以及烦燥不安、抽搐发作等神经症状。
（2）并发症防治：
A. 术前要严格手术指征的筛选、准备、评估。术中要维持有效膨宫压力13.3-16.0Kpa
（100-200mmHg），缩短手术时间。
B. 估计膨宫掖的入、出量之差，当液量差≥1500—2000ml（人体吸收极限量）或疑有早期静脉郁血征象时，应终止手术。并监测细胞比容、电解质值、外周血PaO2、血压、心电图、中心静脉压等。
C. 及时诊断，处理：吸氧、利尿、支持、辅助呼吸、纠正电解质紊乱，必要时静注高渗盐水（3%NaCl），补钾盐。
3、手术后24小时内出血、感染。应给予输血、抗炎及对症治疗。
4、术后与长时间手术体位相关的并发症：
（1）神经损伤：截石位、粗暴搬动病人→神经损伤、背部腰肌损伤、软组织损伤，尤其是全麻状态时前臂勿过度外展→臂丛神经损伤。
（2）深静脉血栓：老年、高血凝状态→截石位小腿腓肠肌受压过大、时间长→小腿肿痛。确诊后给予抗凝治疗。

二、腹腔镜手术麻醉特点及并发症防治
（一）腹腔镜手术麻醉特点
1、气腹对生理功能、循环功能的影响：
（1）通气功能改变。人工气腹—>腹内高压—>膈肌上移—>肺顺应性下降30%~50%。
（2）PaCO2↑，一是肺泡通气量下降，二是CO2通过腹腔快速吸收。
（3）心排血量变化，下降10%~30%，下降多发生在人工气腹充气期。与速度有关，扩容、头低位可提高回心血量。
（4）外周血管阻力变化，阻力增高，心脏排心血量下降—>交感功能上升。
（5）对局部血流影响，下肢静脉血流淤滞。
（6）高危心脏病人循环变化。适当扩容，选用硝酸甘油，尼莫地平治疗，用较低腹压并减慢充氧速度等十分重要。
（7）心律失常，快速腹膜膨胀是原因之一，可致心动过缓，停博。处理包括：腹腔放气，给予阿托品，加深麻醉。
（8）头低位加重对膈肌挤压—>肺容量↓—>功能残气量↓—>气道压力↑，干扰肺内气体交换。头高位—>回头血量↓，头低位—>颅内压↑、眼内压↑，截石位要防止脑部血流不畅，血栓形成。
2、麻醉处理：
（1）术前评估：主要判断病人对人工气腹的耐受性。颅内高压、低血容量、脑室颅腔分流术等相对禁忌。心脏病，呼吸系统疾病，肾功能不佳等应注意。
（2）麻醉选择：气管内插管控制呼吸，术中静、吸复合维持全身麻醉是最常用而安全的麻醉方法。而选用硬膜外麻醉因病人神志清醒，CO2气腹致腹部感觉腹胀不适。肩痛及牵拉器官时的疼痛，常需辅助镇痛，静脉麻醉药。必然加重因气腹，头低位给通气功能带来的一系列影响。另外，硬膜外麻醉可使肋间肌麻痹，削弱呼吸肌力量，造成严重通气障碍。当腹腔血压在1.33~2.66kpa（10~20mmg）时可耐受，超过易致低氧血症。
（3）术中监测：包括动脉压、心率、心电，SPO2，呼气末CO2。心血管功能不稳定需中心静脉压，肺动脉压监测，必要监测血气。
（二）常见并发症及防治：
1、循环系统：气腹、头低位可导致心肺疾患、老年、肥胖病人发生低血压、心动过缓。
处置：
（1）放慢充气速度。避免腹膜牵张过速，引起迷走神经兴奋，导致心动过缓、心律失常。
（2）给予阿托品、麻黄素等药物对症治疗。
2、呼吸系统：
（1） 腹腔镜手术对呼吸功能影响较开腹手术轻。
（2）术前吸烟，肥胖，老年人等较正常人影响严重。
（3）妇科腹腔镜手术较腹腔镜胆囊切除术后对呼吸功能影响小。
（4）头低位、气腹对膈肌压迫↑→肺顺应性↓气道压力↑。
处置：
（1）导管深度合适、体位固定、停止腹腔注气,并常规听诊双肺呼吸音是否对称。
（2）防止气道压力过高→肺泡破裂。一方面免于头低位；另一方面,增加通气频率，保持每分钟通气量不变，以减低气道峰值压。
（3）CO2介质↑发生。应加强麻醉监测、呼吸管理。气腹前的过度换气和术中使PetCO2维持正常是必要的，利于术后血气恢复正常。
3、恶心、呕吐：腹腔镜手术后恶心、呕吐发生率较高，达40%~70%。其主要原因是CO2气腹牵拉膈肌所致。术中应用阿片类也加重其发生，而异丙酚可减少其发生。
防治：术前胃管引流可降低其发生率。胃复安、枢复宁、氟哌利多等药物有术后镇吐作用。枢复宁术中4-6mg/静点，胃复安、氟哌利多可术后对症或镇痛泵给药。
4、气肿：
（1）CO2皮下气肿，最为常见。其原因是：
A、气腹穿刺针在皮下组织内；
B、套管针半进半出或漏气；
C、气腹压力过高 > 2.0Kpa（正常值1.3—1.6 Kpa），易使CO2逸出腹腔；
D、广泛皮下气肿—> CO2吸收过多—> PaCO2快速↑—> 高CO2血症；严重时PaCO2↑。
处置：应暂停手术。术后应待PaCO2恢复正常后，方可拔出气管导管。
（2）纵隔气肿：呼吸急促，心传导障碍，自发性气胸，休克，心跳骤停。
处置：应停止手术，穿刺排气。
5、气胸：是气体逸出腹腔最严重的状态。可能与先天性膈肌缺损有关。
（1）气胸原因：
A、CO2漏入胸腔—>气胸—> CO2吸收面积大，吸收快，PetCO2增高。
B、肺大泡破裂—>气胸—> Pet CO2不增或下降，禁用PEEP。
（2）症状：术中气道压力突然升高，原因不明的血压下降，SpO2下降。应听诊双肺呼吸音，以明确诊断。
（3）气胸治疗：停止笑气麻醉，调整呼吸参数，放气降低气腹压力，胸腔闭式引流，停止手术。
6、气管导管进入支气管。
（1）原因：气管导管插入过深，进入一侧支气管→气道压力↑→PetCO2过早↑；气腹—>膈肌上升，气管导管进入一侧支气管。表现为SpO2↓，气道坪压↑，短时间不缺氧。
（2）处置：应注意双肺听诊，确定左、右肺上叶呼吸音是否对称，以及时调整气管导管深度。
7、气体栓塞：呛咳，呼吸循环障碍，大量气栓可致死。
（1）原因：A、气腹针进入血管形成气栓。B、未凝血的创面过大。C、单位时间CO2进入静脉的量过大。
（2）病理生理：气体在右心房、右心室、肺动脉处栓塞——右心血回流受阻，肺动脉高压，右心衰竭，心排血量极度下降——大量可至死亡。
（3）临床表现：栓塞早期PetCO2迅速增高，血压急剧下降心动过速，心律失常，低血压，中心静脉压↑，心脏听诊磨坊样（车轮滚动样）杂音，紫绀 ，右心扩大心电图。
（4）气栓治疗：停止充气，气腹放气，取头低左侧卧位，吸入纯氧，增加通气量，循环功能支持。必要时右心导管插管，肺动脉导管抽气。
8、术后疼痛：
（1）内脏性疼痛，如输卵管手术后所致的盆腔痉挛性疼痛；CO2气腹牵扯隔肌所致的颈肩部疼痛较重，应尽量排气。
（2）由于腹腔系统手术应激反应由腹膜牵张，循环紊乱，呼吸改变等因素引起，故应在术前用α-受体兴奋剂使之减轻。
（3）硬膜外术后镇痛对颈肩部疼痛效果不理想，目前我院采用静脉镇痛泵术后镇痛、镇吐，效果比较理想。
9、其他：如血管损伤等

麻醉

谢谢楼主，不知道为什么最近老是被安排到妇科手术对我真是很有帮助