全麻中的低血压原因

麻醉魅力

女性，80岁，体重：55KG。甲状腺肿块一月，既往体健，10年前曾行全麻下腹部输尿管结石手术，手术情况不详。现查体BP：140/80，心肺听诊正常，一般活动可。心电图示：正常，心脏超声正常，术前辅助检查血常规，血生化，血尿素氮均正常。术前禁食水8小时。入术室血压170/110mmHg，心率80次/分。行全麻下手术治疗。吸氧去氮，诱导：长托宁0.5mg 咪唑2mg，芬太尼：0.2mg，维库6mg，丙泊酚60mg，插管顺利，血压，心率无明显变化。接麻醉呼吸机，呼吸频率：12次/分，吸呼比：1：2，潮气量：450ml/分。接丙泊酚4-8mg/kg/h，瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg/min，起始血压正常，手术顺利进行，约20分钟后，血压缓慢下降至80/50mmHg，胶体液快速静滴，血压无明显上升，心率波动在50-60次/分，予麻黄素10mg静注，血压无明显上升，调丙泊酚20ml/h,瑞芬太尼10ml/分。血压无明显上升，仍有下降至70/45mmHg，再次给予麻黄素，效果不佳，手术无明显出血，停用丙泊酚及瑞芬太尼观察，血压无明显变化，因无去氧肾上腺素，故遂用多巴胺泵入，血压缓慢上升至110/70mmHg后泵入丙泊酚及瑞芬太尼，持续泵入多巴胺。手术结束停用静脉麻醉药及多巴胺，血压正常范围。术后液体用量，胶体液500ml，晶体液：1500ml，尿量400ml。手术进行90分钟。清醒，吸痰，对抗，拔管，血压均正常，送至病房，监护仪显示血压心率氧饱和均正常。6小时后访视患者，神志清醒，肌力恢复可，术中无知晓无疼痛感。
问题：1：血压在术中下降的主要原因是什么？
         2：用麻黄素效果为何不佳？
         3：静脉麻醉药对心血管均有抑制作用，也可导致术中血压下降，可用到何等剂量对血压无明显影响？
         4：老年患者心血管代偿能力及储备差，全麻中如避免血压的波动？
         5：对于高龄患者的麻醉有哪些注意事项？如合并有冠心病心绞痛或糖尿病如何处理？
  望各位战友谈谈个人看法，如有高见，请指教，万分感谢！

水中月

对于80岁女性，2支芬太尼复合诱导，剂量相对较大，持续时间较长，走泵如果是上限，叠加效果会导致麻醉较深、心肌收缩力下降；
不排除 甲状腺切除后，甲状腺素水平低，加重低血压。

呐喊

血压170/110mmHg，我会建议病房降降血压，稳定三天，择期手术，我一般都是颈丛神经麻醉，配合低浓度全麻药。高龄患者芬太尼和丙泊酚用量都有点大，麻醉过深，血压下降和升压药反应慢，可能和高龄或者甲状腺激素水平有关。
本院高危患者一般都是转院了，所以经验不足，一点个人看法。

麻醉有前途吗

丙泊酚、瑞芬的量相对较大，老年人从小剂量开始！
深麻醉用麻黄素效果较差，主要是调整麻醉深度！

zasuz

既往有无高血压病史？有的老年人不知道自己血压高，从入室舒张压高到110应该怀疑有高血压病史，老年人尤其合并高血压的病人麻醉药物剂量更应该偏小，再加上相对容量不足，术中很容易发生心率不代偿增加的顽固性低血压状态，对麻黄碱反应延迟或者效果欠佳很正常，所以这种病人我个人建议：术前病史询问要加强，评估要充分，入室先给予一定的扩容再小剂量慢诱导，如果术前服用像利血平等相对特殊药物，术中血管活性药物的选择就要有针对性。