全麻术中难以解释的低氧饱和度

as李鹏飞

昨天上午做了一台脑科的手术，经鼻蝶窦垂体瘤切除术，患者51岁男性，体重约90公斤，生长激素性型垂体瘤，有比较严重的胰岛抵抗，术前几天的血糖最高30.4mmol/L,最低也过15.1mmol/L ,数日晨大约在12mmol/L一下，胰岛素用量很大，具体没细问，有肢端肥大面容，不是特别明显，其他检查基本都正常，胸片也正常，患者大约在10月前做过一次这样的手术，具体情况不是了解。10:35患者入室，连接血压袖带，心电导联电极，接指夹脉搏氧，面罩吸氧，胶布固定。开放下肢静脉，乳酸林格500ml快速输入。血压144/93mmHg,脉搏氧94%心率大约80次/分10：45分开始麻醉，诱导用药，咪达唑仑3毫克滴壶上静注，接着顺阿曲库铵20毫克静注，丙泊酚120毫克+瑞芬80微克混合液滴壶上注入，诱导前，吸氧后患者血氧曾达到98-99%，患者呼吸停止后加压给氧有些费力，和漏气，血氧下降到85%，患者头较大，找脑科大夫帮忙捏球，本人双手扣面罩后缓解升到99%,10:50分开始插管，用可视喉镜，7.5号加强钢丝管，较为顺利，深度23厘米，固定后机控，呼末波形正常，不过数值较高45mmHg多，波高的顶满格，以为有暂时未通气引起，也没重视，脑科医生消毒铺单，这时血氧一直93—95%徘徊，脉搏氧波形很正常，换了一个手指还这样，手控后觉得气道阻力不高，无漏气，过度通气后血氧上升近98-99%，呼末也下降到正常了。查看呼吸机参数 潮气量设置较低380ml，重新设置了潮气量500ml,手术11:15开始，过来一会血氧又低了，本不想处理了，最后跌到85%，不由得我不出手了，手控，过度换气，这次血氧就上到96%，怎么也不上了。因为我们医院的麻醉机是很老的 法比尤斯  内置风箱 潮气量 通气量 气道压 显示根本不准确，我把潮气量设置到800ml,手术照常进行，手术很不顺利，显微镜下，二次手术的瘤子很硬 ，切了一点瘤子，最后放弃，12:50手术结束。从诱导至手术结束 患者血压，心率都很正常这里不详诉了 而且正常的很。出血量大约300毫升，液体进了1000ml胶体500ml盐水 500mml乳酸林格,患者术后尿量500毫升左右。术后血氧95%手控后听诊 双侧呼吸音很清楚，无任何异常。12:55患者自动睁眼 嘱其张嘴 患者配合，无呛咳，拔出导管，吸痰，嘱其咳痰，患者很配合，血氧最低60多%患者 稍嗜睡，呼其能应，嘱其呼吸也配合 一直能维持70% 给了0.2毫克氨茶碱 目的是催醒。一直未面罩吸氧 说实话 我胆子很大能有 南瓜大，一般不知道怕，给氨茶碱3-4分钟后 血氧能到80左右，13：05回NICU患者走时很清醒 嘱咐我们别忘了他的衣服和胰岛素泵还有指尖血糖仪。经过5分后到NICU患者自动上床，护士连接监护，血氧80% 我回手术室，现在也没想明白 纯氧下 通气 没啥心肺疾病 血氧这么低 ！！谁能解释！！！

李明

您好，我和你交流下我的想法：1、90Kg的病人，阿曲库铵的用量我按0.3~0.6mg/kg，20mg剂量够插管吗？术中维持用药你也要告诉大家，以便大家讨论；
2、当时你应该给他做个血气，看看PaO2 的情况，以便留下排外一些因素的证据！

cdl2000

回复 2# 李明


   同志：是顺式阿曲库铵，插管0.15mg/kg！

yuhbyuhb

我觉得出现氧饱和度下降的情况要有条理的摸索，首先看是否脱氧，管子是否打折，胸廓起伏度，是否插管过深，是否有痰（气道是否通畅完整）；再次看肌松是否足够，是否有呼吸阻抗；然后看潮气量是否足够。如果经过以上摸索没有问题之后就要采取别的措施处理了，比如给予茶碱改善肺泡气体弥散、调整呼吸频率并调整吸呼比及PEEP值。但肺功能才是最重要的。这是我最近做胸科手术单肺通气的习惯思维，愚见

毘陵驿

阿片类药物给了多少？

阿童木

虽然说胆大，但楼主的思维还是很清晰的。
这点值得学习，其他的同问，高手赐教！

bsbnba

回复 2# 李明


    人家用的是顺啊···不是阿曲库铵··

kingsea

是不是监护不稳定

dunjian123

两次手控后SPO2上升，高度怀疑呼吸机的准确性。 另外，初期VT4ml/kg，难以理解。偏肥胖病人，全麻后，腹部器官、组织压迫膈肌，使肺顺应性下降，导致通气不满意也可能。楼上有人提到做血气，如果有条件，当然应及时做，全身麻醉下，通气不满意，应该是险象、危象，不是胆子大小的问题，没找到原因，没排除险情的情况下，手术应该暂停甚至停掉，安全才是最重要的。

明月清风

肥胖患者有个最大的特点：就是胸廓顺应性降低，功能残气量增加，氧储备能力差！术中患者潮气量500ml，频率多少？按照8ml/kg来计算的话潮气量就应该是720ml，但是一般潮气量不会设置这么大，通过增加呼吸频率来弥补通气量不足。为什么手控呼吸就能上去？就是因为增加了呼吸频率！使肺动脉血能充分交换氧气。正常成人安静状态为下的通气血流比值为0.84，小于这个值就是通气不足，造成动脉血PO2下降。初步估计该患者是因为通气不足造成的氧饱和度降低。而术后患者自动睁眼，意识清醒，就立即拔管，有点草率了！拔管的指征出了意识恢复，最重要的一点是要呼吸通畅，脱氧后自主呼吸氧饱和度比麻醉前降低5-10个百分点是可以接受的，但是要保证吸氧后氧饱和度能上升至插管前的水平或者略低，同时保证不能有CO2的潴留。该患者拔管前有没有观察氧饱和度10分钟？有没有估计潮气量的大小？有没有观察呼吸是否均匀，是腹式呼吸还是胸式呼吸？更何况这是一个肥胖病人，肥胖本来就是术后低氧血症的高危因素。这样盲目拔管，只会给自己制造麻烦。很多患者回病房后发生意外都是因为拔管过早引起的。论坛上有好几个这样的案例了！还有就是患者回到病房时氧饱和度80%，护士竟然也敢接手，看来不只你胆大，护士的胆子也不小啊！！

aaa666777001

肺不张应该排除一下，拔管前应该胀胀肺

无尽的历练

李明 发表于 2013-3-31 13:34
您好，我和你交流下我的想法：1、90Kg的病人，阿曲库铵的用量我按0.3~0.6mg/kg，20mg剂量够插管吗？术中维 ...

顺阿顺阿顺阿

张小春1

既然手控可以把血氧饱和度提上来  我怀疑是你的麻醉机的问题或者设置参数有问题