帮助您了解美国医疗系统 --- 麻醉篇

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　　来自美国哈佛医学院附属医院麻醉科attending写的关于了解美国医疗系统之麻醉科的科普知识。写得很容易懂的。很适合大家了解了解我们麻醉科的基本东西。转自哈佛麻医的新浪博客
  当一个病人需要接受手术治疗时，他（她）会有各种各样的顾虑。一般人会觉得：病人对手术最大的顾虑无非就是手术是否会失败，手术后是否会很疼，等等。但实际上，当你在病人手术前问他们，最担心的事情是什么，相当多的人（甚至是大多数人）的回答是：担心手术后会醒不过来，尤其是有点年纪的人更是如此。他们觉得，手术再糟，顶多就是演砸了，死不了人；而麻醉出了事，可是人命关天的。
  前一段时间超女王贝整容意外死亡，媒体报道得沸沸扬扬，其中一种说法是：王贝的死因是麻醉意外。那么麻醉的风险究竟有多高呢？对于病人来说，我们能做些什么来减少麻醉风险呢？

（一）历史简介
  中国人认为，麻醉的鼻祖是华陀的“麻沸散”。而现代（西方）医学的观点是：麻醉诞生于1846年麻省总院的ether dome，一个叫Morton的牙医第一次向公众展示用笑气在手术中麻醉病人。
  自从二十世纪六，七十年代现代麻醉气体，现代麻醉药物的发现，以及一些现代麻醉技术的应用，现代麻醉学有了长足的发展，从而大大提高了麻醉的安全性。

（二）麻醉风险
  麻醉风险一般用与麻醉相关的死亡率来衡量。在二战后（1948-1952），美国曾经做过一个大范围的调查，发现与麻醉相关的死亡率居然有将近1：1000，也就是说每做一千个手术，就有一个人可能会死掉，这样计算下来的结果，发现麻醉相关的死亡数量居然比当时死于小儿麻痹的人数还要多一倍！
  那么到了二十一世纪的今天，麻醉还是如此恐怖吗？最新数据（1999-2005）显示：（你能猜到全美国在这七年间，总共与麻醉相关的死亡人数有多少吗？）2211人（平均每年315）。比较一下美国每年因为以下原因死亡的人数：
  心血管病：93万多；癌症：55万多；车祸：4万多；不小心枪支走火（还不是所有枪杀致死的）：700多。
  也就是说，与麻醉相关的死亡率，是因为枪支走火造成的死亡率的一半还不到。而在这2211死亡案例中，仅241例（约占10%）是直接由于麻醉造成的死亡；剩下的1970例，麻醉只是一个潜在因素（contributing factor）。另外，计算下来的与麻醉相关的死亡率是，约每十万台手术可能会有不到一个死亡。
  可是，我只有一个，如果让俺碰上了就是100%。那么对于每一个个体来说，哪些因素会增加麻醉风险呢？

（三）影响麻醉风险的因素
1．年龄。从零岁到70岁，平均与麻醉相关的死亡率都不到1/10万手术；但70岁以上的病人，死亡率明显增加；
2．性别。男性高于女性；
3．一般身体状况。美国麻醉医生协会按照病人的一般健康状况，把他们分为1-5级（ASA1 – ASA5），一级是完全健康的病人（如超女王贝）；五级是病危濒死的病人。显然，级别越高，麻醉风险越大。如果算上所有围手术期的总死亡率（不仅仅是麻醉相关的死亡率），ASA1级的总死亡率小于0。05%；而ASA5级的总死亡率可能会高达30-50%。
4．手术类别。手术本身又分为高风险（如心脏手术，大血管手术等），中风险（如大多数腹部，胸部手术，以及骨科手术等等），及低风险手术（如一般乳腺手术，白内障手术，以及胃镜肠镜检查等等）。一般来说，高风险手术是指总体严重并发症发生率高于5%的手术；中风险手术是指总体严重并发症发生率在1-5%之间的手术；而低风险手术则小于1%。另外，急诊手术的风险性又会比常规的择期手术要高很多。

（四）手术后恢复及麻醉并发症。
  有人说了，俺觉得俺身体还不错，手术下来估计死不了，但弄个残疾回来也不是闹着玩的呀！那么麻醉并发症的发生率有多高呢？一个简单的回答是：不低，但绝大部分都是暂时性的，而没有长远影响。一般手术结束后，病人都会在麻醉（手术）后恢复室待上个把小时，由麻醉恢复室的护士照顾，观察处理一些常见的麻醉并发症。
1．手术后恶心/呕吐。多见于年轻女性，乳腺/妇科手术。一般人群发生手术后恶心/呕吐的概率大约在20-30%左右。现在随着新药的不断开发，和麻醉界对此的不断重视，术后恶心/呕吐的发生率在逐渐下降。
2．术后疼痛。一般麻醉医生/护士在手术中就会给病人一些镇痛药物，使病人醒来以后不至于声嘶力竭：杀人啦。但还是有相当一部分人在恢复室会需要补加镇痛药。有些人可能认为，镇痛药对身体不好，尤其可能伤大脑，能忍最好还是忍着，疼过一阵儿也就消了。其实不然，手术本身对于病人来说是某种意义上的创伤，机体自然而然地就会产生一系列的应激反应，尤其在疼痛的状态下，心率加快，血压升高，呼吸急促/或不规律，血糖上升等等，这些对于身体恢复有害无益。适当的镇痛药物有助于帮助机体应对这种“创伤/应激”状态，而有益于手术后机体康复。
3．其他一些不常见的并发症，如牙齿损伤，手术后因为体位原因导致的腰酸肩膀疼，手术后尿潴留，等等。另外想提一下术中知晓。有些病人在看了电影《Awake》以后，会很担心地问：我会不会在手术中间醒过来呀，那太恐怖啦！实际上，这种事情发生的可能性极低极低。有些病人说：俺上次拔牙全麻当中就醒来了几秒钟，额滴那个神呀！实际上，他拔牙可能用的不是全麻，而是镇静麻醉（见下一章节）。
4．麻醉会不会伤大脑呀？很多人认为，每来一次全身麻醉，就杀死几万个脑细胞，对大脑就是一次摧残，最后结果就是“变相脑惭”。具体一次全身麻醉能杀死多少脑细胞，我不清楚，但是麻醉影响短期记忆是公认的事实，所以最好不要选期末考试那两天做手术。一般来说，麻醉是可逆性的意识丧失，对于长期记忆/认知判断能力没有太多影响。当然，个别情况（尤其是老年人）手术/麻醉后的认知障碍的具体机制还在研究中。
5．最后想回答一个常见的关于麻醉恢复的问题：我在全身麻醉后需要多长时间能恢复意识，清醒过来呀？这个问题很难回答，一是因为麻醉医生定义的清醒（alert）和我们眼中的清醒可能不是一个概念：大多数情况下，病人在离开手术间时，他们在麻醉医生眼里是“清醒”的，因为他们会遵照指令，睁眼，回答问题，但是这些病人精神状态还处于“醉态”，在“真正”清醒后根本不记得在手术室里还“睁眼，回答问题”来着。二是不同人的个体差异很大。同样岁数，同样手术/麻醉，有的人可能也就“迷糊”个一两天，有的人却认为他们在一两个星期之内都无法集中注意力。三是麻醉/手术时间越长，麻醉药物在体内滞留的时间越长，彻底清除需要的时间也越长，虽然这些体内残存的药物浓度一般不至于影响人的意识。

（五）麻醉种类
  麻醉在大体上可以分为全身麻醉，局部麻醉，以及镇静麻醉等几大类。
1．全身麻醉（general anesthesia）：病人在麻醉后完全失去意识。一般在全身麻醉时，都会根据具体情况采取不同方式辅助呼吸。
2．局部麻醉（regional anesthesia）：通过在局部注射药物，起到麻醉少数神经的作用，包括神经阻断，硬膜外麻醉（如孕妇正常分娩时镇痛用的腰麻），椎管内麻醉（如大多剖腹产时用的腰麻）等等。局部麻醉本身不影响意识，但有时侯在做局部麻醉时，为了减少病人的紧张情绪，会给一些影响意识的“镇静药物”。另外，对于不同的手术，麻醉方式可能会采用单独局部麻醉，或局部麻醉加全麻，或局部麻醉加镇静麻醉。
3．镇静麻醉（conscious sedation/monitored anesthesia care）：给予病人镇静/镇痛药物，达到减少焦虑/疼痛，配合手术/检查，但是病人不完全丧失意识。大多数胃（肠）镜检查都是这种“麻醉”。可是俺肠镜时人事不省，拍了裸照都不知道耶。那时因为这些“镇静”的药物有“健忘”的作用，只不过您当时特意摆好POSE“拍裸照”，现在不记得了。哇，好恐怖呀！（开玩笑啦，呵呵。）所以，如果您记得在镇静麻醉的过程中“摆的几个POSE”的话，是正常的，不属于“术中知晓”。

（六）麻醉剂量.
  俺们中国人一个个小巧精致的，可不能跟老美那些“大洋马”比。麻醉医生会不会给俺酌情处理呀？他会不会给俺这个“中国喜羊羊”用上美国“阿拉斯加大黑熊”的剂量，让俺两眼一翻，昏死个十天半月呀？
  有研究认为，不同种族对于麻醉药物的敏感程度不一样，但这种差异还没有达到天上地下的差别，所以大多数麻醉医生都会根据具体情况酌情处理，但不太会因为我们是中国人，就把麻醉剂量减半什么的。可是，那他们怎么保证我们的安全性呢？

（七）规范化VS艺术
  麻醉学发展到今天，已经相当成熟。美国麻醉师协会对于麻醉的大体处理有一些纲要性的指导，使得麻醉师对于手术麻醉的处理更科学化，更规范化，从而最大程度地提高病人在麻醉状态下的安全性。而这些纲要性的指导一般是针对手术中麻醉处理的最最基本的原则，它并不干预麻醉医生的具体麻醉方案。
  如果是针对你我这样的年轻健康的人，麻醉医生至少有好几种方案，甚至十几种不同的方案，能把哥几个撂趴下啰。这使得手术麻醉在某种意义上也是一种艺术。不同的麻醉师，会根据不同病人，不同手术，以及各自风格，泡制出风格迥异的“蒙汗药”来。

（八）麻醉人员
  在美国，麻醉师大致上由两大类：麻醉护士（CRNA）和麻醉医生（Anesthesiologist）。
麻醉护士是在有两年以上重症监护（ICU）护士（或相关专业护士）经验的基础上，再通过一年半到两年的专业培训后，经过考试认证后取得资格。
  麻醉医生则是在医学院毕业后，通过4年的麻醉住院医生培训后，取得资格。
绝大多数州规定麻醉护士必须在麻醉医生的指导监督下才能履行麻醉任务；少数州通过法律允许麻醉护士可以在外科医生的指导监督下，或者甚至独立完成麻醉任务。
  麻醉护士是少数平均工资能够超过普通内科/家庭医生的一种护士。

（九）麻醉前禁食
  在手术/麻醉前，医生/护士都会跟病人嘱咐：从手术前一天晚上午夜后要禁食。对于手术安排在下午比较靠后的，可能可以视情况允许吃早饭。一般禁食需要大于8小时。
  对于婴幼儿，奶粉喂养禁食需要超过6-8小时，母乳喂养禁食需要超过4小时，水或透明果汁禁食需要超过2小时。具体情况，可以咨询你的医生。

（十）如何挑选麻醉师
  大多数情况，麻醉医生/护士没有什么挑选余地。因为麻醉医生/护士不象外科/内科/家庭科医生那样，需要经常接触，就会有一些口碑。大多数麻醉医生也就是在手术前后“神龙见首不见尾”，没有什么太多印象。而且，大多外科医生都有对口的麻醉医生的group，所以对于病人来说，没有什么太多的选择余地。偶尔，在牙科医生那里，可能会让自己挑选一下麻醉医生。这种就纯粹是撞大运了，顶多看看他的背景什么的。

总结
  大多数病人对于麻醉的恐惧程度超过对手术本身的恐惧，但是麻醉医学发展到今天，已经相当成熟。现代麻醉相当安全，与想象中的不同，与麻醉相关的死亡率实际上是极低极低的。那么作为病人，如何才能将麻醉风险降到最低呢？锻炼身体，注意饮食，如果有病，积极治疗，保持良好的一般身体状况。这不废话一句，等于没说一样吗？身体状况良好谁还手术呀？其实不然，即使有一些高血压/糖尿病等系统性疾病，如果认真注意饮食，适当锻炼身体，同时积极治疗本身疾病，仍然可以保持良好的身体状况，在需要手术时（如乳腺手术，肠镜等等），手术/麻醉风险会大大降低。