全麻术后苏醒延迟，术后差不多六小时才醒?

古木

昨天上午做胃十二指肠复合溃疡的一个病人，既往有高血压病史，血压控制尚可，有开腹胆囊切除术史。苏醒延迟啊：手术12:30结束，下午六点才醒来拔管。

71岁，男，53kg,

8:30

入手术室 血压159/86、 HR58 、spo2 96% 、R16 、 Hb 81g/L 心电图大致正常，心脏超声基本正常，有点瓣膜轻度反流。胸部CT有肺气肿征象，具体记不清了，也符合老年姓的改变。

8：45

开始诱导：力月西1.5mg 舒芬13ug 罗库30mg 丙泊酚50+30mg,插管后血压126/69 心率60,机控: 潮气量400 ,呼吸10, 呼末在30左右。

9:10

手术开始：下刀前给予罗库20mg+舒芬10ug,静脉泵入：瑞芬8ml/h和丙泊酚40ml/h(术中维持)

术中心率偏慢在53左右，给了阿托品心率变化不太明显，就将就了。术中在分离胃部粘连的时候心率突然增快待122左右，持续10秒左右，然后就突然降下到49次，给了阿托品0.3mg基本没有反应，然后给了3mg麻黄素，心率上升到55次，基本能接受。血压变化不大在110-130/60-80之间。

11:00

给罗库20mg+舒芬7ug，手术历时4个小时，

12:30

手术结束,术中输液2000ml,出血大概200ml,尿了350ml,结束时病人呼吸已经回来潮气量120左右，呼吸10次/分，血压136/79，给予阿托品和新斯的明拮抗，潮气量逐渐增大。

13:00

潮气量在300左右，但是病人没有醒，继续等待，期间给予纳洛酮0.2mg,病人也没有太大反应，吸痰时有咳嗽一下，皱眉反应，血压在150/80左右，心率60-65之间，

14:00

主任指示再给予纳洛酮0.2mg，

14:30

病人仍然没有醒，带管回病房（没有icu）,回到病房心电监护，血压112/69 ，心率65 呼吸15次左右，

下午快到

18:00

外科打电话说病人不赖管了，主任才下去拔了管，病人醒了，但任然嗜睡。

术中输液羟乙基淀粉500 乐加500 平衡液1000 出血大概200 尿量350

请老师们帮助分析一下?

XIONGZHI

1、高龄病人，肝肾功能如何？
2、术中是否用了吸入麻醉药？
3、病人的水、电解质、酸碱情况？
4、病人术前HB示中度贫血，术中失血如何？术毕HB如何？
5、手术中共用多少丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵、苏芬太尼等？

毘陵驿

说的不是很具体，但就已知来看，舒芬的量差不多，但是牛奶似乎给多了，而且患者贫血较严重，肝肾功能不详，但是牛奶40ml/h,术程4个小时就是8支丙泊酚的量，这还不算诱导的，应该算是明显偏大，虽说牛奶是半衰期短的药物，但是超过2小时的手术药代明显不同，严重苏醒延迟应属预料之中。

cheng2007

四个小时手术！补液2000是不是少了！循环低灌注！
这么长时间手术这么大手术200血，出血量是不是估计不准确！

古木

肝肾功能是正常的 。。。出血不多。。术后第二天血常规Hb80g/l。

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yangyang201226

高龄普外科开腹手术病人，特别建议你监测一下体温。
苏醒延迟病人我们最担心是有脑梗发生，药物的原因我门可以等，但就是等的过程有点忐忑。
个人的经验，低体温导致的苏醒延迟至少占一半比例

rxjde

苏醒延迟一也不少见原因很多，个人觉得个体差异很大！高龄的癌症病人要小心！特别是复合用药
用药过量（绝对和相对），是全麻后苏醒延迟的最常见原因。与麻醉前用药，诱导和维持麻醉的药物，复合的用药如阿片类、肌松药、神经安定药的剂量和持续时间等也是影响因素。但对苏醒延迟还应该考虑其他影响的因素，以排除电解质平衡失调、伴发疾病或并发症引起神志昏迷之可能，及时予以生命支持和纠正。常见引起苏醒延迟的原因：药物作用的延长
剂量过大
增加中枢对药物的敏感
高龄
生物学差异
代谢效应
药物-蛋白结合的降低
麻醉消除排出的延迟
麻醉药的再分布
降低药物在肝脏代谢、药物相互作用和生物的转换
代谢性疾病
肝、肾、内分泌和神经系统疾患
低氧症和高碳酸血症
酸中毒
低糖血症
血高渗综合症
电解质失调（Na+,Ca2+,Mg2+）和水中毒
低温和高热
神经毒性药物
中枢神经系统的损伤
脑缺血
颅内出血
脑栓塞（空气、钙、纤维或脂肪）
低氧症和脑水肿
我曾做过一个84岁的宫颈癌，没复合硬外，体重48kg，静脉复合七氟醚，手术大概做了3个多小时，结果4个小时还没醒，拮抗后呼吸很好送回病房，结果她一下睡了11个小时才醒！！还是我们医院眼科主任的亲妈，那次有点无语！！

古木

回复 8# rxjde


    我觉得是舒芬和丙泊酚的共同作用，没有监测体温、也没有查血糖，当时没有想到。当时考虑舒芬的原因，总共用了一只纳洛酮，效果不明显。还用了一只氨茶碱。之前我也做过一个六十多岁的妇科手术，也是用的舒芬诱导和维持，术后也是2个小时才醒（病人瞳孔偏小），也用了纳洛酮。但是这个病人瞳孔不小，纳洛酮也没有明显作用。

请问一下老师关于氨茶碱的使用合理不？我们科老师在全麻苏醒期一般会给一只氨茶碱。我看说明书有轻微利尿的作用，不知道为什么要用它。我一般是很少用氨茶碱的。

古木

1、高龄病人，肝肾功能如何？
2、术中是否用了吸入麻醉药？
3、病人的水、电解质、酸碱情况？
4、病人术 ...
XIONGZHI 发表于 2013-4-27 23:05

                               
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    多谢版主

病人肝肾功能正常 吸入只开了几分钟而且不到1，术前电解质是正常的，术中没有查，术后第二天复查的生化：肝功轻度异常60+，电解质是正常的。没有血气，酸碱情况也就不知道了。术中失血不多，术后血红蛋白和术前差不多80，丙泊酚用了800mg，瑞芬接近1mg,罗库70mg，舒芬35ug。

rxjde

回复 9# 古木

不合理！平喘的药怎么能在全麻病人后常规应用，虽然他有增加膈肌收缩力的作用，但这不是该药物的主要用途，副作用很多，心律失常，低血压等
况且麻醉复合用药特别多，相互作用复杂，我们用药就要选择合理用药！！
你可以看专家指南！

弦音碎风

我是实习生，个人觉得用药方面不存在问题，丙泊酚的用药范围比较宽，个体差异也比较大，术中控制的也比较平稳，呼末稍微偏低了，有可能有术中过度通气。还有想请问一下心率慢的时候用了阿托品没有效果为什么采用麻黄碱

古木

回复 11# rxjde


    谢谢！

请问你所说的专家指南能否发一份给我！

古木

回复 12# 弦音碎风


    之前用的阿托品能维持在54左右，能接受，后来49才给的麻黄碱3mg.本来想给异丙肾上腺素的，先给了点麻黄素就升到了50+。

古木

回复 6# yangyang201226


    苏醒期还是接触过病人的皮肤，没有往低温想。在等待病人苏醒的过程中还是有许多不足之处。
可以抽个血气送检，测血糖、监测体温等等，这些都能做到而没有做，只是去考虑药物作用了。以后再碰到就应该有些经验了。

a136350526

病人肺功能怎么样，胸片有肺气肿征象，是不是有COPD病史，这种老年病人血气非常重要，指导你的呼吸参数，不只是呼末就行了，没血气，稍微过度通气是好的 ，腹部手术，大量的冷盐水冲洗，造成病人的低体温，可能还有点酸，导致药物的代谢减慢，药物确实多了，看了你的麻醉单，丙泊酚肯定多了，4小时，每小时平均35ml左右，不只800mg吧，舒分也多了，还有病人的白蛋白怎么样呢？老年人本来就应该减量，心率慢，当你0.3mg阿托品不够量的时候，直接一支看哈，阿托品实验都懂得啥，还有术后处理液欠妥，为什么你给了纳洛酮病人不叫痛呢，你想过没呢？这些都是导致本病人苏醒延迟的原因。