围术期麻醉管理的细节化趋势

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第三军医大学大坪医院麻醉科（400042）
葛衡江

管理（Management）：
To be in control or charge of the affairs，……
负责某项工作使顺利进行；保管和料理；照管并约束（见《现代汉语词典》）。
在各类麻醉学专业书籍中，有关“管理”的词汇随处可见，涉及到麻醉的各个阶段和方面。就某种意义而言，麻醉，实质上是对病人生命体征的管理过程。麻醉的管理是一门至关重要的学问。
万丈高楼平地起。牢固而且扎实的基础是任何一个建筑物所不可忽略的，临床麻醉也同样如此。尤其是当我们已经认识到围术期麻醉管理是针对一个生命体的管理时，我们便应该责无旁贷地去尽可能全面学习、了解和掌握我们所面临病人的病理生理变化特点、手术的特殊情况、以及所应用各种药物的作用性质。
一、麻醉学发展的本身就是不断的细致过程
自从1846年，Morton在教室内公开示范乙醚麻醉以来，现代麻醉学的发展已经翻越了160个年头。浏览当年场景并与当代麻醉相比较，无不令人感叹岁月的飞速、科技的发展以及人们观念的更新。与人类对事物乃至客观世界的认识发展过程一样，临床麻醉不断地向着纵深和广袤发展，不断地向着宏观和微观两个极端延伸。上个世纪的很长时期内，麻醉医师在整个围术期对病人生理功能的了解只能依靠视、触、叩、听和简单的仪器再加以临床经验进行分析，条件的限制使临床麻醉医师面临危重疑难病例时总有些心有余而力不足之感，麻醉管理的状况与当今不堪相比。尽管如此，大量的麻醉工作者仍然能够深入细致地关注和调控着病人的生理功能，积累了丰富的临床经验，为临床麻醉和危重医学的发展作出了巨大的贡献。也正是由于这种对临床需求不满足的愿望的推动，一些先进的技术与设备不断涌现和改进并完善，使临床医师能更深入、更直接地了解和调控病人的状况；使临床医师能更从容地面临和处理危重疑难病人。从直接与水银血压计或弹簧表相连的简易动脉血压测定装置到小巧灵敏的压力传感器、肺动脉漂浮导管、再到CCO，从开放点滴到挥发罐、电子挥发罐、再到注射式挥发器，从依靠手术野色泽判断到脉搏血氧饱和度仪、呼气末CO2测定、混合静脉血氧饱和度测定、再到组织CO2测量，一系列显著的进步使临床医师对病人信息的观察、对麻醉的控制、对疾病的认识均越来越细致深入。
100多年麻醉学的发展历史，是临床麻醉管理由简到繁、由粗犷到精细的不断深化和完善过程。实际上，这种细节化管理趋势刚刚开始，还在不断地向麻醉管理的各个方面渗透。

二、麻醉过程需要关注细节
临床麻醉是对一个错综复杂的生命体的管理过程，需要尽可能的精细和准确。应重点注意以下几个方面：
1、细致而严谨的工作作风。临床医师的工作作风能在其诊疗工作中充分体现，也是麻醉管理中最具有决定性作用的因素。但是作风的养成并非一日之功，科室应当从人员选拔、培训、提高等各个环节加强关注。需要在树立良好医德的基础上，本着对业务工作热爱专注的精神以及对规章制度的自觉理解和不折不扣的执行，坚持实践。
2、全面而准确的监测手段。不论何种手术，麻醉的基本任务始终是使病人安全、舒适。为了达到这样的目的，需要获得尽可能多的病人信息，使麻醉医师的思维和判断形成有效而完整的调控回路。应始终将监测技术和设备的完善作为麻醉学科建设中的一个重要方面给予足够的重视。过分地关注经济利益而不愿添置或更新设施，或者根本地缺乏对手术和麻醉风险的意识而不考虑配置必需的监测条件都是不正确的策略。
3、务实而积极的更新追求。医学是一门不断发展的学科，现代技术的发展也不断地向其注入新的概念和方法。临床医师应积极并及时地了解学科的发展动态，更新自身。
三、细节管理将改善麻醉质量
1、对生命体的深入认识和了解。现代社会知识更新的速度令人感叹不已，尽管人们对生命体的认识不可能日新月异般的发展，但是，不断温习和充实个人的理论知识，结合临床实际弄懂弄通书本理论，从理论和概念的深度理解各项操作规范的真实含义，是每一个临床医师（尤其是住院医师）所必需的。常言到，知其然，不知其所以然；或者只求一知半解等学习作风都是与麻醉的细节化管理相背道而驰的。
2、对麻醉机理的探索。科学研究的不断深入将使我们对麻醉的本质会有更明确的认识，也将使临床麻醉管理做得更为精细和准确。近年来，依据药物代谢动力学和大样本研究结果设计的靶浓度控制技术、以及麻醉深度监测等进展向我们充分展示了未来麻醉管理的精细的雏形。为了使临床麻醉真正“有的放矢”，尚有待于人们对麻醉机理的深入而且是不懈的探索。
3、对生命体征及信息的需求。麻醉的管理并非为一件简单的事务，它的错综复杂决定了其高风险的特点。有效、舒适、安全的麻醉管理不仅仅是临床医师的单向作为，它实质上是临床医师对来自多方向、多种影响因素和诸多细节进行综合判断处理的过程。其结果的最终优劣与否很大程度上取决于对整个过程中各细节的处理，综观许多不幸的意外事件，常常会注意到其管理过程中总是存在着对细节关注不够的遗憾。
4、对工作环境和条件的完善。由于麻醉意外事件的突发性、紧急性等特点，各类手术应当在具备相关应急条件的工作环境下实施，以确保对病人良好、完善的观察和紧急救治。应当从法制意识的高度来认识这一点。
5、对人员责任及安全意识的强化。在麻醉管理过程中，人始终是决定的因素。除了前已述及的各种要素外，临床医师应当具备细节管理的基本素质与观念，将对病人的负责以及安全落实到麻醉管理的全过程中的各个微细之处。
6、对学科建设的作用。麻醉科是一个需要很强协作精神的团队，学科发展首先取决于团队的工作作风、学习作风、文化理念、合作精神等发面的建设。围术期麻醉管理细节化的培训以及作风养成必然会影响到团队的建设，同样，学科建设实际上是另一个范畴的管理，它的强弱将能直接影响到团队的建设，从而进一步影响围术期麻醉的管理，两者密切相关。
四、细节管理要点和实施
1、充分认识“精细化管理时代，细节决定成败”的理念。
2、把“大事”看细，从“小”做起，一切为了安全与规范。
3、视麻醉为“艺术”，重视理论与实际相结合，重视精益求精。
五、细节化趋势的关键
汪中求在《细节决定成败》一书中明确地提出：“中国绝不缺少雄韬伟略的战略家，缺少的是精益求精的执行者；绝不缺少规章制度，缺少的是对规章条款不折不扣的执行。”很多理念并不是我们知不知道的问题，而是我们是否能做到的问题。很多情况下，并不是有没有管理制度的问题，而是这些管理制度能否得到有效执行的问题。
众所周知麻醉的高风险性，人人皆知人命关天。但为什么麻醉的安全问题仍处于严峻的状态？在一些安全事故易发的环节中，尽管都有严格的安全操作制度和技术规范或流程，但这些制度和流程得到了有效的遵守吗？如何才能最大程度地防范麻醉期间意外事件及并发症的发生？
本文的基本目的在于引起人们对临床麻醉质量与安全的重视，尤其是从细节方面给予关注。我们真正可贵之处也是难为之处在于认真实践已经知道或认识到的理念，真正使这些理念成为确保临床麻醉质量和安全的助推器。
明确了麻醉管理的
“细节化”趋势之后，我们更需要的是“做到”！

jangning123

祥子这篇文章很好，麻醉中需要小心管理，很多麻醉并发症和意外都是人为造成的，真心希望麻醉医师们都能重视起来。

qsj2008

认真学习好这篇目，努力提高，积极应用于实际工作中去。

xiaoxiaoma

分享一个葛衡江教授的讲课课件，共同学习下：
麻醉管理的细节化趋势：https://www.xqnmz.com/thread-5502-1-1.html

ouchang008

麻醉无大小，要关注任何细节 ，防止出错

白天麻晚上醉

细节决定成败！说的太好了，麻醉工作尤为适用，不仅对患者负责，也是对自己负责！

dongdongzhi

麻醉工作就是好坏就是考验细节问题，这是麻醉医生好坏的重要标志

lirrr

这篇文章很好:handshake

pingan

这篇文章写得非常好，细心，细致是每一个麻醉者都应该谨记和遵循的原则。

jiaoj8

很多事故都是责任心未尽到，注意每一个细节，麻醉就很平稳