气道梗阻一例请教

顺时针顺时针

一早来到科室，同事告诉我们，昨天遇到两例气道开放困难的手术。
患者，女，子宫附件切除手术。实施蛛网膜下腔 麻醉，术中清理腹腔时患者难受，给予氯.胺.酮50毫克静推，约十分钟后患者仍难受，给予芬太尼0.05毫克，咪达唑仑5毫克静推。出现呼吸抑制，氧饱和下降，予以面罩给氧，但患者牙关紧闭，氧气无法进入。给予丙泊酚100毫克静推，紧急气管插管，但是口腔无法张开，无法实施气管插管…………
患者男，COPD，肺性脑病，实施气管插管，静推芬太尼0.05毫克，丙泊酚100毫克。后患者牙关经闭，面罩给氧时氧气根本无法进去，亦无法实施气管插管，后只得实施气管切开术。。。。。
请各位老师赐教，为何静脉给药后会出现牙关紧闭状态？？？

benhuli1978

为什麽不用肌松剂后气管插管，而选择创伤最大的气管切开？

benhuli1978

至于你提的应用静脉药以后出现的牙关紧闭问题，我没有遇到过，但iv氯.胺.酮以后出现四肢肌肉强直、iv芬太尼后出现胸腹壁强直而无法通气的病例我倒是碰到过几例。我觉得出现牙关紧闭也是类似的情况，属于咬肌等头面部肌肉发生强直，和你iv氯.胺.酮及芬太尼有关，估计你可能没有稀释、推速过快；另外和你辅助药用得太频繁有关，尽管每种药都是常规用量，但你要注意你是在短时间内合并用药！遇到这种肌肉强直的情况一般处理方法：（1）可以iv苯二氮卓类药物，如：安定、咪唑安定等，它们具有肌松作用。我碰过的上述病例都在给予安定0.2mg/kg后缓解。（2）如果安定无效，那就考虑镇静后给予肌松药，面罩辅助通气或喉罩或气管插管等。（3）上述方法无效时，为快速解决气道梗阻，那就只能采取有创的方式了：气管切开或者环甲膜切开。你上面的第一例，患者是来做子宫附件切除术，术中发生呼吸抑制，最后居然做了气管切开，不知术后你们是如何和患者及家属交代？对你的处理有几点建议：a.子宫附件切除，你选用腰麻，没有原则错误。但不知你当时麻醉平面在哪儿及手术进程如何，如麻醉平面不够或术时过长，平面降下来，都容易出现牵拉反应。建议麻醉方式选择双点硬膜外阻滞（也可T11-12/T12-L1，外加L3-4腰麻后置管）或硬外加插管全麻。b.发生牵拉反应后，选择iv氯.胺.酮不合理，它并不能抑制牵拉反应。建议用杜氟合剂或丙泊酚。c.iv氯.胺.酮效果不佳后，紧接着又用了0.05mg芬太尼和5mg咪唑安定，辅助药用得太多太杂太频，所以容易发生呼吸抑制。d.发生呼吸抑制后，牙关紧闭无法面罩给氧，完全可以用肌松药后插管，而不必走到有创这一步，让患者付出巨大代价！毕竟这种呼吸抑制都是一过性的、短时间的；而你一切了事，是解除了气道梗阻，但病人的术后护理、住院时间、创伤、气管瘢痕形成等等，你想过吗？第二例，COPD肺性脑病，出现牙关紧闭气道梗阻，改成气管切开还较为合理，因为已出现肺性脑病，估计病情很重，需要上呼吸机，气管切开有利于后期治疗和护理。供你参考！

顺时针顺时针

子宫附件切除那位病人没有气管切开
Copd,那位病人气管切开的。那位病人是上icu的病人。颈椎侧弯，肺性脑病，实在是没办法了才切开的

顺时针顺时针

很纳闷的是为何会出现牙关紧闭

tyh111888

很纳闷的是为何会出现牙关紧闭
顺时针顺时针 发表于 2014-5-5 15:54

                               
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    对你们这样的处理表示强烈愤慨，恨你们恨的咬牙切齿了！当然牙关紧闭了！

麻醉春哥

既然准备插管了，为什么不用肌松药呢?你们用药有问题，看得出有点乱。

涓细流觞

在《现代麻醉学》P477氯.胺.酮的章节中有提及“麻醉期，病人颈部和肢体骨骼肌的张力增强，少数有牙关紧闭和四肢不自主活动。”
腹部手术麻醉不是氯.胺.酮的适应症。氯.胺.酮虽然能镇静、镇痛，但病人的不适不是疼痛引起而是牵拉引起的，用氯.胺.酮不能解决问题。我觉得应该尽量简单用药，用复杂了会带来不必要的麻烦。
这个病人麻醉方案我觉得考虑的不全面。单纯用腰麻而不置管，有考虑过腰麻消退平面下降后怎么维持麻醉平面这个问题么？刚好这个问题考到麻醉者。
如果这两个病人都没气道问题，又不是瘢痕引起张口困难，单纯是牙关紧闭导致插不了管的话，我觉得做切开是太鲁莽了。

老夫子

你做麻醉医生多久了，赶紧去进修吧老大！！！这样会搞死人的…………

魏铁钢

凡给予任何可能引起呼吸抑制的药物之前务必充足吸氧。如果出现呼吸道梗阻等情况，体内储备氧直接决定了成败。

逝水流年

1、麻醉方式选择欠妥当，应选择硬脊联合；
2、氯.胺.酮辅助麻醉不是适应症，氯.胺.酮对表浅手术镇痛效果较好，若非要选用的话，也得先给予镇静剂后才可；
3、除了氯.胺.酮，芬太尼也是引起气道梗阻的元凶；
4、遇到此类气道梗阻，短效非去极化肌松药的应用是必须的。
愚见，仅供参考！

困难气道

回复 1# 顺时针顺时针


    鼻插啊

XIONGZHI

楼主为什么不用肌松药，面罩加压给养后在插管。

岳麻师

两例一个结果，那了指定是一个麻醉师，一样的错误

guoqingbin

第一例病人可给予丙泊酚静脉注射来处理，第二例病人要及时给予肌松药可以解决牙关紧闭。有创的气道管理不到最后不采取。