先向楼主表达敬意，您们为产妇做了最大的努力！我在社区工作，很理解基层同事的苦衷。要想在困难的环境下，做好一件事情，更需要扎实的基础理论，学好基本功。这一点对于基层医生比对三级医院的要求更高！
患者，女，25岁，诊 断： 1.G2P1孕足月LOA待产2.部分性前置胎盘3.疤痕子宫4.漏斗骨盆5.轻度贫血
主要临床表现和抢救经过：
患者于2014年XX月XX日XX时XX分以“孕足月，无痛性阴道流血30+分钟，要求剖宫产” 为主诉入院。患者诉末次月经时间记不清，停经后1月出现恶心、厌食等早孕反应，持续2月后自行消失，其家属诉：2+月时院外B超检查提示“早孕”，孕囊着床于切口，此时无法终止妊娠；孕4+月始自感胎动，腹部渐增大膨隆，孕期顺利，无阴道流血，无头昏心悸，今因孕足月，无痛性阴道流血30+分钟，出血量不详，步入我院妇产科。入院后查体：生命征平稳，面色苍白，产科情况：腹膨隆如孕足月妊娠大小，呈纵椭圆形，下腹部见一长约12cm的横行切口手术疤痕。胎方位LOA，胎心音142次/分，腹围90cm，宫高32cm，胎儿估重3000g，骨盆外测量:24-26-19-7.3cm，无宫缩。肛查：未做，胎膜存。辅助检查：B超示：宫内单活胎头位.胎盘下缘覆盖部分宫颈内口（考虑：部分性前置胎盘）
化验：血常规示：HGB:101g/L；WBC:9.2X109/L；RBC:3.42X1012/L。综上所述，考虑患者病情危重，转上级医院路途遥远，路上危险性更大，向患者家属交代情况后，家属表示了解患者病情并签字同意行剖腹产。
到目前为止，这是一位高风险的经产妇，对于可能存在的风险，LZ是否已经考虑过各项预案并在逐项实施了？
患者2014年XX月XX日XX时入手术室，取平卧位建立静脉通道，测生命征：呼吸20次/分，血压125/65mmHg，心率100次/分，取左侧卧位行蛛网膜下腔麻醉，截石位导尿时阴道处见血凝块约200ml，并见阴道大量流血约2700ml，
出于保护的需要，LZ对时间用XX表示，不知这里过去了多久？
查血常规示：HGB:74g/L；全身皮肤湿冷，面色苍白，双瞳孔等圆等大，直径约4mm，对光反射存在，双肺呼吸音清，遵xxx副主任医师医嘱，立即建立多条静脉通道，及静脉滴注复方氯化钠注射液、聚明胶肽注射液、0.9%氯化钠注射液500ml+人血白蛋白10g快速静脉滴注，进行扩容及纠正休克，下压子宫底，血凝酶1KU静脉推注。
从术前的“HGB:101g/L”到现在的“HGB:74g/L”，因为不知时间，难以准确评价。可以确认，或者预案措施不到位，或者时间上能否再加紧一些？
积极抗休克，抗贫血的同时立即沿原切口手术切口，呼吸急促28次/分，血压65/30mmHg，心率95次/分，律齐。立即给予多巴胺注射液2mg静脉推注进行升压，再次测血压70/35mmHg，予麻黄碱6mg静脉推注；多巴胺注射液180mg+NS32ml 静脉微量泵泵入,5ml/h维持血压在正常值范围，
这里有几个问题，首先是药物的选择，多巴胺和麻黄碱的应用都会大大地增快心率，有些时候不太好。另外，我们不知道麻醉本身是否对循环造成了进一步的困扰？再有，除了血压数值之外，请提供心率，SPO2，失血量，补液量，血常规要补充HCT,MCV,PLT等等各项数值。
11时25分以LOA位助娩一活男婴。新生儿无产伤畸形，断脐后交台下处理，新生儿哭声可，皮肤红润。查见胎盘附着部位与子宫下段紧密粘连，不易剥离，确诊:胎盘置入，并且大部分置入于子宫下段肌层，面积约9×8cm2，见明显活动性出血；无法止血。11时38分查血常规示：HGB:49g/L。
术中病人出现烦躁，测血压72/40mmHg，予麻黄碱6mg静脉推注；多巴胺注射液180mg+NS32ml 静脉微量泵泵入,10ml/h维持血压在正常值范围，5%碳酸氢钠注射液250ml静脉滴注，呋噻米注射液20mg静脉推注，减轻肺水肿。
液体治疗和循环管理思路是否清晰？补了许多，再用利尿，有时是可以的，但我们心里要明白，这是我们实现的计划吗？为什么要这样做？
为满足手术需要及考虑到患者烦躁，生命征不平稳，改全身麻醉，常规快速诱导后气管插管连接麻醉机辅助呼吸。为挽救生命，减少出血；将上述情况向家属说明，家属表示理解，同意切除子宫。遵得家属同意并签字后立即予行子宫次全切除术。
很好，我们改成全麻，时机是否可以更提前一些？切子宫前后的手术处理是否得当？麻醉过程有无加重病情？
术中输液总量7500ml，输人血白蛋白40g；出血约400ml，尿量300ml，切除子宫，并清点器械纱布对数后常规关腹，13时20分缝合完毕。
很让我意外的数据！看起来更像是手术前管理对出血量的评估以及循环监测的轻视？手术过程中对于出血的控制不够迅速？
处理好原发病灶，就患者病情与患者家属谈话，速转上级医院。进行输血等进一步治疗，家属同意，13时30分由我院救护车及xxx主治医师、xx医师、xxx护士长、xx护士、xx驾驶员进行护送。沿途心电监护、吸氧、吸痰、保留气管插管，手动不间断挤压简易呼吸囊维持患者呼吸，0.9%氯化钠注射液500ml+人血白蛋白10g快速静脉滴注，测血压65/25mmHg，予麻黄碱6mg静脉推注；多巴胺注射液180mg+NS32ml 静脉微量泵泵入,17ml/h维持血压在正常值范围，救护车行驶至XXX路段时，公路上出现大堵车。然而在堵车过程中，患者生命征极度不稳定，随时都有骤停的危险，请求路边的交通警察支援，进行协调车辆打开生命通道，但是，效果不佳，于是xxx主治医师下车，沿途步行约1公里，流泪着向司机们说明，救护车上患者病情危重，并请求交通警察堵注对侧来的车流，这条黄金生命通道才得予畅通。15时转入XX市人民医院ICU，进行进一步救治。
建议转运前与上级医院先行联系，并上级卫生行政部门沟通，请求路政支持。
后面通过联系上级医院了解到该患者，到他们医院ICU查血常规示：HGB:13g/L，患者输血（8个）治疗，14天后治愈出院。
特别说明：我们是乡镇卫生院，没有输血条件。
致敬LZ！我早已不做产科麻醉，所以只能给些浅显意见。随帖附上两个案例，是多年前的病例，当时的手记，供参考。
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这个病例比较惊险，也不算太罕见，因为发生在我们基层医院，比较有借鉴意义。于是在群里跟大家聊聊，记载在此，请各位讨论指正。
下午1点40分，接到麻醉科电话，说有位产妇术中出血很多，呼叫帮忙。心里咯噔一下，多事之秋啊，可不能出事啊！急忙赶过去，路上遇见当天的行政总值班王院长，简单交谈几句后，王院长赶往检验（输血）科，我则跑向手术室。
到了手术室，简单了解了一下病史：经产妇某某，30+岁。急诊入室行剖宫产术，胎儿已娩出。凶险性前置胎盘，20min内约已出血3000+ml。麻醉科医生已经实施了气管插管全身麻醉，正在做深静脉穿刺。台上流血仍在继续，血源似乎遇到了困难！麻醉科正在灌液，推注去甲，维持血压。
进一步了解，台上妇产科主任告诉我，正在用手压着子宫，出血速度慢一些了。前面出血太快太多，麻醉科通过外周两路通道已经灌注了1000ml贺斯+1500ml林格，深静脉穿刺很快就好了，继续狂灌。去甲间断推注，维持血压在80/40mmhg左右，心率80bpm，SPO2 100%。感觉还不错。翻了翻监护仪记录，看了血压、心率、呼末二氧化碳记录，判断没有引起急剧脑缺血缺氧过程，心下大定。看大家有条不紊地忙碌，就在旁边干干杂活。
慰问大家后，我去把空调给关了，然后让工友提了桶热水进来，把准备的输液袋都扔进去泡着，权作加温吧。然后把尿袋放光，清零。去甲走速7-10mcg/min，液体继续灌，MAP一直在50-60之间，心率依然是80左右。ETCO2 30左右，我看了看潮气量，70KG，500ml，f 10bpm。测了CVP 8cmH20，看看瞳孔，挺好。
等待的时间总是很漫长，尤其在这种挑战意志力的时候。我抽了一管血，查了血常规出凝血电解质生化项目等，总之能查的尽量查吧。复查的血常规报告：HB 4.3，HCT 0.18，RBC 1.5。好低！不过心也定了不少，看看时间又过了1个小时，血源再怎么慢也差不多了，尿袋里大约有40ml，查了血气，PH 7.18， PO2 200，PCO2 30，活下来了！
3点，血浆先到，灌了一些。3点半，输注RBC。我重新测了CVP 10cmH20 ，监护仪上的数据变化不大。点过纱布数后，算了算前面的出血量已经5000+了，补液量也有近6000。看看结膜，看看瞳孔。我拿了一支速尿，给了一半。把产妇的头另摆了一个方向，开始输甘露醇。
15min后，开始子宫切除。手术耗时比较长，切除差不多花了1个小时，膀胱损伤做了修补。5点半，手术结束，留置气管导管送SICU，准备过夜后拔气管导管。
本例患者整个抢救过程历时4小时，其中3小时出血近7000ml，虽赶不上3年前我的那个2小时10000ml，也是很恐怖的了。加上降消的压力，逃过一劫，比较幸运！
总结一下优缺点：
1.手术医生发现子宫血管怒张，停下来，等待援助并作准备。很好
2.如果台上台下做好沟通，先降压再取胎，更好。在这里宣传一下
3.减少出血量的手术方法预处理，方法方式多样，很可惜，没做。
4.切开后的手术处理，这一点大家想法比较多，但是都不是太容易做到，很体现也很考验手术医生
5.台下处理，控制血压，控制补液，去甲维持。好
6.最重要的一点：团结。 在短时间内出血3000+ 时，淡定。
7.放空尿袋。呵呵，放空了，好监测那可怜的20ml/h
8.夏天，房间升温。液体加温。基层条件简陋，呵，我本来还想拿个吹风机的，想想有点搞笑。
9.颈部降温
10.关注代谢，降低氧耗。关注脑水肿。
11.红细胞输注开始后，尽早利尿，使用甘露醇。我们观察到，3000+2000出血量后，水肿，然后才拿到的红细胞，输上5分钟后我就开始利尿了，城市医院不适合哈，也不会出现我们这样的状况
12。抢救后次日再拔除气管导管。
13.其他：及时谈话签字等。
14.多数医院搞抢救小组，都是按行政职务或职称的。我们这例很有趣，只选适宜的人。 在血源获取困难时，行政参与积极。
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前言：这是本院的一个非妇产科手术病例，让人极度后怕。好在当时是过来了，但依然有许多不足之处，甚至手术本身是无指征的。帖子由本院麻醉科医生整理发表，我想对妇产科医生同样有借鉴作用。
王某某，女，60岁。因“右臀部肿物进行性肿大伴疼痛半年”于08-08-28入院要求手术治疗。
患者于07年12月因“肝癌中晚期”于东方肝胆行手术治疗+放化疗。住院期间辅助检查血常规见白细胞极低，具体数据和诊断不详。08年3月后右臀部肿物肿大伴疼痛、行走困难进行性加重入本院要求手术治疗。
查体：H：156CM,W：50Kg,BP：18.5/12KPa,HR：90bpm,T：36.8c,R:16bpm.
08-08-29：BRT： WBC：1.3*10^9/L ,RBC：2.8*10^12/L,HB：92g/L,HCT：0.26,PLT：159*10^9/L.
BG：5.28mmol/l,K：3.08mmol/l, TP：65.7u/l,ALB：42.2u/l,GLB：23.5u/l,ALT：12u/l.
(为打字方便，以下检查报告单位均与上同。偷懒了，请各位多包涵。）
08-08-29 后输红细胞4.5U，全血150+400ml.用药略。
08-08-31：BRT：WBC：0.7,HB：126,HCT：0.36,PLT：102
08-09-01：BRT：WBC：0.5,HB：138,HCT：0.46,PLT：103
08-09-05：BRT：WBC：2.1,HB：126,HCT：0.45,PLT：64
08-09-09：BRT：WBC：3.5,HB：126,HCT：0.46,PLT：85, K：3.83
08-09-13：BRT：WBC：3.8,HB：130,HCT：0.48,PLT：100,RBC：4.3，PT：11.1s,APTT：30.3s,INR：1.00
CR：肺心膈未见异常。右侧髂骨肿瘤，右髂骨及骶髂关节部分吸收破坏，局部巨大软组织，肿块形成。ECG：窦性心律，心电轴轻度左偏。
至此，骨科和麻醉科对手术指征进行了多次的讨论，所有的同仁认为手术毫无意义，除了准备主刀的牛X的骨科医生。一番斗争和动荡之后，手术仍旧被定下来于09-09-15进行。
我在手术当天接到同事的电话，于是傻乎乎的过去帮忙。这是我第一次看到这位传说中的患者。一看片子，倒抽了一口凉气！CT上清楚显示：肿块占据了半个骨盆！骨质被破坏。这样的手术，难怪许多同事说上台后基本上别考虑下来了。晕！我觉得自己过来好傻！
08-09-15-11:30，入室。气道评估：好。NIBP:21/12Kpa,HR:100bpm,R:18bpm,SPO2:100%.
开放静脉通道。我犯了第一大错误！两路外周输液通道，我没有马上做中心静脉置管，这是大错！本院没有有创动脉测压，这也是大错，悲！血气分析仪损坏，闷！
开始。全麻。诱导：咪唑安定3mg，芬太尼0.15mg，丙泊酚100mg,阿曲库胺40mg.诱导平稳，气管插管顺利。机控呼吸：VT:450ml.F:10bpm,I/E:1/2,PEEP:5mmhg。……
主要说说大出血，其他内容简略了些。
12：15，左倾15度，手术准备开始。BP:16/8Kpa,平稳。HR:90bpm,ETCO2:31mmhg,SPO2:100%,均平稳。快速输液，林格加贺斯。
12：30，我开始感到恐怖了！牛X对手术创面的广泛出血不是边止血边分离，而是继续扩创，出血不断……
12：45，动肿块了！BP:11/5,HR:108,我在静脉推去甲……突然，看着ETCO2下降至26，看台上，天！牛X直接就准备刨出肿块！晕！我赶紧叫慢点，可是来不及了！我知道牛X准备用暴力了！肿瘤、神经、肌肉、血管要一锅端！
13：00，赶紧穿深静脉！左侧卧位的手术，上帝保佑，菩萨保佑！经颈外深静脉置管顺利。使劲灌液体！推去甲！泵注加推注去甲！BP爬的很艰难，一直不到10/5,我盯着HR，128左右，可别再快了！ETCO2一阵掉到18，继续掉，0？！瀑布汗！！！
13：15，牛X摘下肿瘤。我持续瀑布汗……
14：00，BP:11/5,HR:128,去甲已经用了接近8mg，我给加用了点硝酸甘油泵着，去甲继续。
14：05，问牛X：不出血了吧？牛X回：创面很好，抹上水泥后一点都不出血了！我说：不是不出了，血压都0了！
14：20，BRT:WBC:2.6,RBC1.8,HB:55,HCT:0.18,PLT:61
我数了数填塞用的纱布垫，30*40CM的58条！！！放在一件手术衣上把整条手术衣都给湿透了！晕哦！我试着拿一条30*40放在100ml的生理盐水里，吸干。似乎30*40的纱布垫计算出血量，每150ML?!吸引瓶内还有1000多毫升，台上……
14：30，BP:11/6,HR:115,SPO2:100,ETCO2:30,CVP:4,窦律齐。尿量300ML.我总算可以擦汗了！
15：00，BP:12/6,HR:110,SPO2:100,ETCO2:32,CVP:4,窦律齐，平稳。我对牛X说：不拔管了，去SICU吧。牛X不肯，现在很好了啊，还是拔了管让他自己管踏实点。我再晕！
15：15，手术结束。
15：30，清醒下拔管，PCIA.
算账：出血量58*150+1000+？，一万毫升？！！！
补液晶体6000+胶体1500+血制品2000.总计9500
麻醉中总计用去甲肾上腺素约10mg.
牛X广告：手术很漂亮，很成功！
08-09-16，据说病情稳定，恢复中。
08-09-18，病理报告：转移性腺癌。
后记：10月份，发现多处远处转移。11月，出院离世。 自我检讨：
首先，麻醉前准备太过简单，几乎不可饶恕！没有有创，没有血气，至少先早点穿深静脉，提早多灌一点也好。
其次，对牛X估计不足。我没想到这么乱来！
再次，对出血量估计不足。没想到这么多，这么恐怖！58块纱布垫放在手术衣上，护士长过来居然拖不动！
还有，我好傻！这忙帮的太后怕！
当时手术的切口取右髂嵴，暴力分离后直接摘下。因为是肝癌的转移灶，又造成骨质破坏，所以出血量实在恐怖！我原以为会边止血边分离，慢慢来，会有些调整的余地。没想到牛X如此暴力！
考虑到去氧作用较缓和，我一直用去甲。当然去氧会比去甲更能减慢心率，但考虑到心率增快在这种情况下是代偿机制，HR持续在128bpm左右，我觉得还可以接受，所以一直不敢使用β受体阻滞剂。当时除了一阵子的血压无法测出外（没有有创，苦啊！），基本保持MAP在7Kpa，后来的尿量说明了肾脏表现还好。多巴胺已被认为肾保护机制不确定，且增快心率并在重症患者有致死心律失常表现，我不选用。当然，去甲也会导致心律失常，但此时应为首选。
惭愧，我所在的医院是纯粹的基层医院，仪器设备走的是中国特色道路。
我们做不到自体血回输，没设备。血压我原也想慢慢降到更低水平再切肿瘤的，时间上仍感觉仓促了些。术中输了大量血制品，先红细胞后全血再血浆又血小板，总共一两个小时的时间，同时灌了大量的晶胶体，所以麻醉过程中血制品大概输了2000ml。
血气分析报告一直都没有，汗！不过之后拔管（我觉得不拔对病情恢复更有利些）还是比较顺利的，患者稍微疲软一些，居然相当清醒，生命体征稳定。
第二天，路过骨科，牛X喊我，说患者恢复的非常好，叫我去看看。我闪！心想能过了就阿米豆腐了，还是不要让家属记住我的好。 出血量的估计最终没有称纱布垫的重量。只是尝试着把30*40的放100ml生理盐水里试了一下。结合术中的血常规报告和病情，大致数字应该差不多。
关于去甲的用量，其中一小时总计在6mg左右，折合约100ug/min，非常非常的大。我们的常用剂量是1-2ug/min或0.05-0.3ug/kg.min。我当时也只顾着推啊泵啊，等到稍稳定后才算的总量。因为放血速度太快，我狂灌都觉得远远不够，为了加快速度，前期输注我把晶体液的比例加大了些。待病情稳定，尿量也有了，后期又输了些血制品。
BP:11/5,HR:128时ST变化不算大，我加用的硝酸甘油大概在0.1-0.2ug/kg.min，只想先用一点，为了不至于太影响循环，剂量一直没再加大。术后能到ICU最好，我也舍不得拔管。虽然当时心音呼吸音听诊未见异常，表面上看起来拔管时患者稳定，但总还是存在许多变数的。术毕继续在镇静下控制呼吸改善氧合和内环境更有好处。
经常有人说，国外医生年龄一大把，手脚 “臭”，似乎很可笑。的确，外科的住院医生在头几年，是不太注重技术，而是注重理论。先是急诊室和病房病人处置，监护室病人管理，胸管，进食管的管理，看 X 光片，呼吸机管理，然后是理论上的学习。普外一年的医生，老是在家里准备不同范围和病理的甲状腺，乳腺肿瘤的手术方式，时机，范围等幻灯，在大小会上发言。比如 MD Anderson Cancer Center 那里的外科医生可以引经据典，按淋巴结阳性的范围，确定各种手术方式的五年存活率，然后在决定本病人的手术方式。这就是为什么国外貌似 “手臭” 的外科医生能总结出各种经验和理论，在世界上取得领先地位。外科医生不是手术匠，首先要是医生。
本病人承受了这么大的风险和痛苦，没有延长寿命，手术就是失败的。牛X这一点心里要清楚，希望他自己晚上睡得好觉。病人疼痛，治疗的方法有很多，不必提着脑袋干革命。
麻醉上，理应做到动脉插管（测压，抽血），和中心静脉压，2个以上大 IV，各种血液成分（见 MTP 帖）要准备好。补足液体，补充丢失的红细胞和凝血因子，是预防休克，低血压引起的心肌损害，心率过快的关键。血压不好，硝酸甘油，β受体阻滞剂，都不能挽救心脏。危重症患者的急救处理，和战场一样，擒贼要先擒王!失血性休克，补回血容量是关键，否则一切都是被动的。
结合基层情况特殊，我也尽了最大努力。如果说有什么可以在当时当地进一步改进的地方，我想我会根据出血情况，更多地给液体，给血液制品，而减少去甲等用量。术后会带插管去 ICU，以防大量液体后拔管出意外。
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发表于 2014-10-25 19:17:09
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