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4、围手术期低血压管理进展 围术期血压波动与各种急性机械性和生理性的干扰有关，像气管插管、体外循环、全身炎症反应、主动脉夹闭、儿茶酚胺过度释放（手术应激反应）、再灌注损伤、血容量快速变化、周围血管收缩、心脏反射改变和麻醉不足等。这些变化导致微血管血液流速改变，增加心肌耗氧量，左室舒张末期张力，心内膜下冠状动脉灌注不足等。 术中低血压是围手术期心血管并发症的危险因素，除了可以引起心律失常，心脏衰竭，和/或肾功能衰竭外，最值得注意的是心肌梗塞。 SachinKheterpal等研究发现与当前的危险分层指数（年龄>68，体重指数>30，急诊手术，以前的冠状动脉介入治疗或心脏手术，充血性心脏衰竭，脑血管疾病，高血压，手术时间>3.8小时，术中使用1个或多个单位红血细胞）比较，术中MAP下降40%和MAP小于50mmHg（每10分钟计算一次）与心脏不良事件有关。 在正常或去神经支配肾，当平均动脉压维持在60-160mmHg时，都能维持肾的自主调节。Walsh等在一项观察性研究包括33300例非心脏手术中详细记录血压值和临床结局结果显示术中平均动脉压平均动脉压小于60有急性肾损伤（AKI）的风险，小于55有急性心肌损伤的风险。他们进一步报告MAP上升到55毫米汞柱时间（1-5，6-10，11-20和>20分钟）都增加了AKI和心肌梗死的风险，说明术中短暂一段时间MAP小于55mmHg也与急性肾损伤和心肌损伤有关。此外，小于55毫米汞柱MAP超过20分钟与30天死亡率显著相关。作者提议术中的平均动脉压大于55 mmHg。Little等回顾性分析了149例肾移植患者，结果发现任何时间记录平均动脉压（MAP）小于70毫米汞柱与移植肾功能延迟（DGF）显著关联，而中心静脉压（CVP）小于8厘米水柱与DGF没有相关性。 围手术期脑卒中和低血压的阈值和持续时间还不完全清楚。低血压是术中或者术后卒中的主要原因。在一项回顾性的研究中，普通外科术后42个患者（0.1%）发生了卒中，术中、术后10天内发生的缺血性卒中与平均动脉压相对于术前基础值降低30%有关。 Limburg等指出术后低血压更容易出现在卒中。相对于术中监测，我们术后血压监测管理并没有给予足够的重视。目前的合理方法是控制平均动脉血压在25-30%内的波动。Lam 等报告二例术中低血压病例。第一例50岁健康男性沙滩椅位全麻下行肩部手术，术后出现脑卒中。术中收缩压保持90毫米汞柱10分钟与术后脑部影像学提示Willis环的解剖变异被认为是主要原因。第二例19岁女性，椎管内麻醉复合全麻下行回肠肛门再造术，术后第4 天发现硬膜外感染。作者认为术中MAP维持在50-55mmHg 2.5小时和头高脚低位导致脊髓供血不足是主要原因。 De Maria S Jr等回顾性调查了827例肝移植患者以确定血流动力学变化与不良后果之间的联系。每5分钟计算了平均动脉压（MAP）。肝移植中血压波动是常见的，但可能与不良后果有关。结果显示30天死亡率和移植失败血流动力学预测因素包括MAP持续时间<50mmHg和BP不稳定时MAP改变>25％。 2012年DanielI.Sessler等回顾性调查发现低MAC和低MAP组合可以显著预测死亡率，当还有低BIS时，死亡风险更大。三低组合（低MAC、低MAP、低BIS）是住院停留时间和术后死亡率的预测因素，而且这种关联特别重要，因为每项低阈值（MAP小于75毫米汞柱、BIS小于45和MAC小于0.8）是在许多麻醉师容忍的范围内。但是最近Miklos等研究了杜克大学医学中心2006年1月和2009年12月之间16263例（53±16岁）非心脏手术，发现“三重低”状态持续时间与围手术期或术后中长期非心脏手术死亡率之间没有关联。 还有许多因素影响围手术期血压，例如患者有关的因素（年龄、 心血管状态和术前抗高血压药物治疗）和手术有关的因素（手术类型、 麻醉方式及手术时间点）。 5、如何避免围手术期低血压 5.1全身麻醉药物滴定 为限制静脉药物所致低血压，麻醉可根据临床反应滴定用药，特别是在老年人或脓毒症患者。在重度脓毒症患者，相比麻醉诱导药的选择，麻醉药物管理更重要，脑电双频指数（BIS）监测可能是有帮助的，BIS可以监测麻醉深度。深度麻醉(BIS小于45)与术后并发症和死亡率有关。 5.2低血压治疗 必须保持正常血容量以避免术中低血压。低血压时必须快速给予静脉升压药和降低麻醉深度来减少低血压的持续时间（图1）。 5.2.1病因 必须根据原因处理术中低血压，所以关键是要确定围手术期低血压病理生理过程：麻醉药作用、血容量减少、体位或外科方面、心脏病、机械通气作用或过敏性反应。此外，低血压的严重程度、相关症状和初始治疗的效果可用于指导后续治疗。麻醉诱导后低血压主要与血管扩张（麻醉药的效果）和机械通气有关。术中低血压可能与血容量不足、高剂量的麻醉药和心力衰竭有关。短效升压药用于快速恢复血压（表2）。 5.2.2 药物治疗 麻黄碱和去氧肾上腺素 麻黄碱是全身麻醉术中低血压一线治疗药物。麻黄素是一种间接的α和β肾上腺素能激动剂，而去氧肾上腺素是一种直接的交感神经系统α-激动剂。这些药物在产科处理中已经得到很好的研究。如果不使用药物预防低血压，产妇椎管内麻醉剖腹产术中低血压经常发生（70-80％）。虽然一些物理方法（腿缠绕，血栓栓塞长袜）和防止腹主动脉 - 静脉压迫（左子宫外侧倾斜）是有用的，但预防主要依赖两个药理学方法，升压药和液体。麻黄素在产科应用已几十年，但去氧肾上腺素现已是产科处理的第一选择。升压药药物与羟乙基淀粉或晶体预充结合是椎管内麻醉下行剖腹产过程中减少低血压的发生率和严重程度的最好方法。麻黄碱会增加心率，而去氧肾上腺素降低心率。所以用于维持心输出量，麻黄素是一种更好的药物。 去甲肾上腺素和肾上腺素 去甲肾上腺素是一种直接的α1肾上腺素能激动剂，其持续时间短。第一线治疗（麻黄碱，去氧肾上腺素）失败之后，持续输注去甲肾上腺素使血压恢复到基础水平，另外在患者休克治疗中，去甲肾上腺素作为血管加压剂是一个很好的选择。肾上腺素是α和β肾上腺素能受体激动剂，它仍然是麻醉期间过敏反应治疗首选药物。
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