什么样的心律失常不需治疗 ？

将进酒

来源： 2014长城国际心脏病学会议 郭继鸿教授


治疗决择，要素四则

   临床决定心律失常是否需要治疗的 前提是客观评估该心律失常对人体危害 的大小与缓急，评估要素四则。

（1）心率快慢

    心脏的功能是要保障足够的心输出 量以满足机体代谢的需要，而心输出量 =心率×每搏量。与每搏量相比，心率对心输出量的作用更重要。当心率过快 或过慢时对血流动力学能产生更明显影 响，对机体的危害作用将更大。心功能 正常时，心率在40~160bpm的范围内都能维持人体代谢的基础需要，而低于 50bpm或高于160bpm的心率将引起明显的血流动力学影响及临床症状。

评价心率时还需注意两点：

①除即 时心率外，长时间的平均心率也很重要 ：医生测量或心电图记录的心率只代表 1~2min的即时心率，而动态心电图能 提供24h的平均心率，其与即时心率同样、甚至更重要；

②心率对心血管事件 的影响呈U形曲线：资料表明，心率太 高或太低都能增加心血管事件的发生率 ，在中间低（呈平台状）两头高的U形 曲线中，增加心血管事件的两个拐点为 ＜85bpm和＞50bpm，在考虑心律失 常是否需要治疗时这些因素十分重要。

（2）持续时间

    心律失常的持续时间是其对人体危 害性大小的又一指标，其表明心律失常 对人体的危害可随持续时间的延长而有 累积作用。例如，一般的窦性心动过速除引起心悸外，对人体几乎无更多的损 害，属于良性心律失常。但不良性窦速 时的平均心率将更高，其发作可持续多 年而不中断，最终能引发心律失常性心 肌病、心衰，甚至死亡。

（3）房室分离

心律失常发生时可能保持着房室同 步或发生了房室分离，两者有着不同的 临床意义和截然不同的影响。存在房室 分离的心律失常对人体的影响明显大于仍保持房室同步的心律失常。因为后者 在心律失常发生时，仍能维持心房辅助 泵和心室主泵的协同作用，使心功能相 对要好。

（4）是否伴有心脏病

同一种心律失常伴或不伴器质性心 脏病能产生显著不同的影响，因为，心 律失常与器质性心脏病对患者的影响各 自独立，又相互关联，进而产生两者的叠加作用。
上述4要素可独立起作用，也有相 互叠加的作用。


两类不治，机制不同

   不需治疗的心律失常按照原因不同 ，可分成以下两种类型。

（1）存在的心律失常对人体危害小

    这种心律失常的特点为：发作的次 数少，可以间歇几年发生一次（例如偶 发性房颤）；持续时间短，每次发作仅 持续几秒或几分钟便转瞬即过（例如短阵的房性心动过速）；持续存在但对血 流动力学影响小，即心律失常持续存在 几年、甚至几十年，但心脏的形态与功 能不受任何影响（例如长期存在的室早 ）。

（2）存在不可逆的形态学或功能学损害

   心律失常可分成自律性异常（包括 触发机制）和传导异常两种。自律性异 常多为功能性改变，常属于可逆病变， 治疗后可好转；而传导异常的患者病理性、退行性的损伤多数为固定而不可逆 ，对其再做进一步治疗已无更多意义， 例如房内阻滞、房间阻滞、左、右束支 阻滞，一度房室阻滞等。


种类繁多，临床谱广

临床有多种心律失常不需治疗，分 述如下：

（1）一般的窦性心动过缓

一般的窦性心律过缓是指＜50bp m的窦缓，当病人无症状时无需治疗， 尤其是50岁以上的患者。患者有窦房 结游走心律时也无需治疗。

（2）各种早搏

无明确病因，肯定为功能性的早搏 ，即使频发呈二联律者，也可定期随访 而不治疗，同时做好解释工作，消除患 者顾虑。对于器质性心脏病变引起的早搏，如感染、心肌炎后遗症等，倘若不 是频发，对血流动力学无明显影响时也 不需治疗。

（3）偶发、短阵的室上速

当各种室上速仅偶然发生（几个月 或几年发生一次），或发作持续时间很 短（几秒或几分钟），而又不伴明显症 状及无器质性心脏病时，则不需服用抗心律失常药物做预防性治疗。这类心律 失常包括偶发、短阵的室上速、房扑、 房颤等。

（4）逸搏性心律

各种逸搏或逸搏心律多数属于代偿 性、生理性心律失常，不需做针对性治疗。

（5）平行心律
平行收缩多发生在非器质性心脏病 患者，仅部分患者伴有器质性心脏病， 平行收缩和平行心律多数不引起血液动 力学改变，但其本身顽固常使治疗难以奏效，故主张不做针对性药物治疗。

（6）轻度房室阻滞
一度、二度Ⅰ型房室阻滞属于轻度 房室阻滞，而二度Ⅰ型房室阻滞又多为 生理性，因其不影响心输出量而不需治 疗。伴有活动病变者，例如心肌感染或心肌缺血引起时，也只对病因进行治疗 。而对因治疗后传导阻滞仍不恢复者， 可定期随访不再治疗。

（7）其他类型的阻滞
其他类型的阻滞包括房内阻滞、房 间阻滞、室内阻滞、左、右束支阻滞等 ，这些阻滞本身无特殊药物治疗或已形 成不可逆损害，故不做针对性治疗。


置若罔闻，并非提倡

    很多心律失常可以不治疗，但不等 于对之置若罔闻。因为同一种心律失常 可能存在明显的个体差异，例如每天5 万次室早的患者可能一生心脏功能都不 受损害，但少数每日2万~3万次室早的 患者却几年后发生了心脏扩大、心功能 下降的心律失常性心肌病。除此，有些 心律失常对人体的危害有累积效应，随着发病时间的延长可从无影响到出现有 明显的影响。

    此外，心律失常也可能在不断发展 ，此时的心律失常虽然可不做针对性治 疗，例如二度Ⅰ型房室阻滞，但几年后 当其发展为二度Ⅱ型房室阻滞、高度房室阻滞、几乎完全性房室阻滞时则需要 治疗。因此，心律失常暂不治疗并不意 味着可以掉以轻心。相反对之要充分重视、关心及密切监测。

    对心律失常最佳的监测是定期做动 态心电图和超声心动图的检查（建议每 年一次）。动态心电图检查能评估一年 中心律失常有无进展与变化，而超声心动图则能评估心律失常对心脏的形态与 功能有无进一步损害。一旦患者心脏出 现扩大或心功能下降，排除了其他影响 因素后，应诊断患者已发生了心律失常 性心肌病，并积极给予相应的有效治疗。


症状与治疗决策

    20年前CAST试验的结果（心梗患者室性心律失常的抑制试验）表明，抗 心律失常药物在有效治疗的同时却明显 增加死亡率。其后，对心律失常药物治 疗适应证的选择趋向更加严格和保守， 对症状不明显或血液动力学影响不大的心律失常主张不做积极的药物治疗，尤 其要避免选择Ⅰ类抗心律失常药物。

应当指出，心律失常伴发的症状与 治疗的选择有着重要的关系，多数患者 心律失常严重伴发的则症状重，反之亦 然。医生常根据心律失常的诊断及伴发的症状做治疗的决策。但也有一些特殊 情况，例如年轻人发生功能性心律失常 时，其严重度与伴发的症状常呈分离状态，即心律失常的程度轻但伴发的症状 重。

主诉常十分生动而富有戏剧化，同 时还伴心悸，紧张、多汗等植物神经功 能不稳定的临床表现。对于这种功能性 的室早，原则上不做针对性治疗，但患者症状严重，甚至影响其生活质量时， 可给予镇静安神、营养神经的药物（包 括中成药）。当这些治疗无效时，可考 虑β受体阻滞剂的治疗。



结束语

   对不需治疗的心律失常认识水平的 提高有着重要的临床意义，其不仅能减 少药物的浪费，降低病人的药费负担， 同时还能把抗心律失常药物的致心律失常作用，把增加患者死亡率的严重不良 作用降到最低，而减少医源性的死亡是 当今人文医学最为关注的热点。所以， 不治疗不等于置若罔闻，而密切的监测 十分重要！